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1、眩暈的診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉建榮一、概述——眩暈/頭暈的定義眩暈是人體對空間的定向感覺和平衡功能障礙為主的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺患者主觀感到自身和／或外物搖晃不穩(wěn)（頭暈），或自身和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾（眩暈）可伴客觀的平衡障礙、眼震、復(fù)視、錯(cuò)定物位、耳鳴及惡心、嘔吐、出汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥狀是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)征候群（癥狀）病人主訴的眩暈和頭暈旋轉(zhuǎn)感搖擺感下落感黑蒙感4一、概述——頭昏的定義頭昏多無自身或外物旋轉(zhuǎn)感覺只表現(xiàn)為頭昏眼花發(fā)黑、頭重頭輕或輕度站立不穩(wěn)很
2、少伴有植物神經(jīng)癥狀除眼部疾病可有眼性眼震外多無其他類型的眼震是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病如眼部疾病、軀體疾病、心血管疾病、感染、發(fā)熱、高血壓、貧血、代謝中毒、尿毒癥、血液病、藥物中毒、神經(jīng)癥等所致數(shù)月以上短持續(xù)時(shí)間輕微或無明顯植物神經(jīng)癥狀無存在錯(cuò)定物位無存在肢體偏斜傾倒無存在眼震頭昏眼花發(fā)黑、頭重頭輕，睜眼閉眼改變不明顯旋轉(zhuǎn)、搖晃、翻滾感睜眼明顯，閉眼固定位置可減輕眩暈特點(diǎn)Dizziness（頭昏）假性眩暈Vertigo（眩暈）真性眩暈眩暈與頭昏的區(qū)別表現(xiàn)類型一、概述——患病率正常人群中有6%
3、左右體驗(yàn)過眩暈75歲以上年齡組就診的主要原因1991年美國統(tǒng)計(jì)當(dāng)年25個(gè)急救病因中，眩暈是最常見的病因之一人群中體驗(yàn)過頭昏者占40%以上二、前庭系統(tǒng)解剖前庭系統(tǒng)（以內(nèi)耳門為界）分為：周圍前庭系統(tǒng)中樞前庭系統(tǒng)1、周圍前庭系統(tǒng)解剖內(nèi)耳（或稱迷路）——內(nèi)耳前庭感受器骨迷路膜迷路神經(jīng)——位聽神經(jīng)（內(nèi)聽道部分）耳蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)（前庭神經(jīng)節(jié)），其特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)相伴而行，關(guān)系密切血管周圍前庭系統(tǒng)解剖-----內(nèi)耳骨迷路膜迷路耳蝸前庭骨半規(guī)管蝸管橢圓囊球囊膜半規(guī)管前庭窗蝸窗外(水平)上(垂直)后(垂直
4、)螺旋管橢圓囊斑球囊斑內(nèi)淋巴支柱細(xì)胞毛細(xì)胞耳石膜耳石外(水平)上(垂直)后(垂直)壺腹嵴毛支細(xì)柱胞細(xì)胞壺腹嵴頂內(nèi)耳或迷路外淋巴上(垂直)后(垂直）外(水平)壺腹嵴橢圓囊（前庭窗）球囊（蝸窗）前庭耳蝸蝸頂總腳球囊隱窩耳蝸隱窩橢圓囊隱窩前庭導(dǎo)水管內(nèi)開口鼓階骨螺旋板前庭階蝸孔上(垂直）外(水平)后(垂直）球囊（蝸窗）周圍前庭系統(tǒng)解剖—前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)末梢的感受器位于膜半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴，由支柱細(xì)胞和感覺毛細(xì)胞組成，每個(gè)毛細(xì)胞的頂端都有兩種纖毛靜毛：有60～100條動(dòng)毛：只有1條，較粗大，位于毛細(xì)胞頂端一
5、側(cè)邊緣部靜止時(shí)，毛細(xì)胞纖毛直立，有自發(fā)中等頻率放電，但左右相等，不產(chǎn)生眩暈周圍前庭系統(tǒng)解剖—前庭神經(jīng)位于內(nèi)耳道底部的前庭神經(jīng)節(jié)內(nèi)雙極細(xì)胞的周圍突分別終止于3個(gè)壺腹嵴（成角及其加減速度運(yùn)動(dòng)的平衡）橢圓囊和球囊囊斑（重力靜態(tài)、直線及其直線加減速度運(yùn)動(dòng)的平衡）雙極細(xì)胞的中樞突經(jīng)內(nèi)耳道入顱，與耳蝸神經(jīng)組成位聽神經(jīng)，經(jīng)橋小腦角進(jìn)入腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)節(jié)前庭神經(jīng)耳蝸神經(jīng)位聽神經(jīng)2、中樞前庭系統(tǒng)解剖前庭神經(jīng)顱內(nèi)部前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核分上、內(nèi)、外和下核前庭上核和內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維前庭外核
6、和下核接受來自囊斑的傳入纖維前庭皮質(zhì)下中樞（丘腦腹后外側(cè)核的內(nèi)側(cè)部）前庭皮質(zhì)中樞（顳上回頭端至聽皮質(zhì)之間，中央后回下部，角回，額中回、額下回）特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)分離3、前庭神經(jīng)系統(tǒng)通路前庭眼動(dòng)通路——眼震前庭脊髓通路——頭頸、軀干、肢體偏斜前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路——減低肌張力前庭小腦通路前庭迷走通路——自主神經(jīng)癥狀前庭大腦皮質(zhì)通路——眩暈和頭暈感（1）前庭核與眼外肌的聯(lián)系前庭上核和內(nèi)核通過兩側(cè)內(nèi)側(cè)縱束上行到達(dá)眼外肌運(yùn)動(dòng)核，即雙側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)核半規(guī)管傳出纖維與眼肌有較固定的關(guān)系，例如頭向右水平
7、轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，引起右前庭核興奮，使右眼內(nèi)直肌興奮，外直肌抑制，左眼內(nèi)直肌抑制，外直肌興奮垂直半規(guī)管所引起的眼肌反射相似，僅方向不同（2）前庭與大腦皮質(zhì)的聯(lián)系大腦的前庭中樞在顳葉聽區(qū)附近，刺激該部位的神經(jīng)元可導(dǎo)致受試者產(chǎn)生眩暈的感覺（3）前庭核與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系來自一側(cè)半規(guī)管和囊的前庭神經(jīng)纖維至同側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核→經(jīng)雙側(cè)延腦前庭延腦束→迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核和孤束核興奮時(shí)引發(fā)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)（司理自主神經(jīng)功能）（4）前庭核與脊髓的聯(lián)系前庭外核發(fā)出纖維下行，達(dá)頸、胸、腰脊髓前角細(xì)胞，使伸肌張力增加，屈肌張力減弱，體位
8、變化可使其他肌肉張力發(fā)生變化前庭內(nèi)核纖維下降可達(dá)腰髓，與中軸肌關(guān)系密切（5）前庭與小腦的聯(lián)系前庭神經(jīng)的一小部分纖維直接到達(dá)小腦蚓部小結(jié)和絨球，形成前庭小腦束，小腦通過此束對前庭起抑制作用4、內(nèi)耳前庭系統(tǒng)的血液供應(yīng)基底動(dòng)脈的垂直分支小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)聽道后分成耳蝸動(dòng)脈、前庭動(dòng)脈5個(gè)分支分別支配橢圓囊、球囊和3個(gè)半規(guī)管前庭系統(tǒng)的血液供應(yīng)椎基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈耳蝸總動(dòng)脈部橢上分圓下球囊半囊規(guī)管前庭耳蝸動(dòng)脈螺旋蝸軸動(dòng)脈前庭支耳蝸支部后分半球規(guī)囊管?耳蝸1/2底圈小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽
