澧縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

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1、澧縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（澧合辦發(fā)〔2009〕2號(hào)）澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案為了擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償受益面，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（湘合醫(yī)組字〔2008〕6號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和以人為本的執(zhí)政理念，按照“大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診”的原則，進(jìn)一步擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面和受益度，引導(dǎo)農(nóng)民有病早醫(yī)，提高農(nóng)民健康保障水平。二、基金

2、提取門診統(tǒng)籌基金按合作醫(yī)療基金總額的20%（即按參合農(nóng)民人均20元）標(biāo)準(zhǔn)提取，由縣合管辦統(tǒng)一管理。門診統(tǒng)籌基金劃分為兩部分。㈠普通門診統(tǒng)籌基金。占門診統(tǒng)籌基金總額的75%，按參合農(nóng)民人均15元標(biāo)準(zhǔn)提取使用，主要用于參合農(nóng)民門診小傷小病的基本醫(yī)療補(bǔ)償。㈡特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金。占門診統(tǒng)籌基金總額的25%，按參合農(nóng)民人均5元標(biāo)準(zhǔn)提取使用，主要用于特殊慢性病門診補(bǔ)償。三、補(bǔ)償范圍㈠補(bǔ)償項(xiàng)目。1、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（修訂版）》范圍內(nèi)的藥品費(fèi)。2、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合及外科換藥、牽引、針灸及拔火罐

3、等常規(guī)治療費(fèi)用。3、普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用。4、特殊慢性病補(bǔ)償范圍限藥品費(fèi)、透析費(fèi)、放療費(fèi)。㈡補(bǔ)償病種。1、普通門診為農(nóng)村常見病、多發(fā)病，計(jì)劃生育節(jié)育手術(shù)、計(jì)劃免疫疫苗接種、專項(xiàng)傳染病和地方病查治等已經(jīng)納入財(cái)政補(bǔ)助的項(xiàng)目不在此補(bǔ)償范圍內(nèi)。2、特殊慢性病補(bǔ)償病種見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)》。四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)㈠普通門診。普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，不分醫(yī)院級別，補(bǔ)償比例為35%，封頂線按家庭人數(shù)人均20元的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行家庭封頂,節(jié)余不留轉(zhuǎn)。㈡特殊慢性病門診

4、。特殊慢性病門診限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)》，補(bǔ)償比例為70%。五、補(bǔ)償程序㈠普通門診。1、參合農(nóng)民憑身份證、合作醫(yī)療卡在本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部就診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，審核員核算補(bǔ)償金額，兌付員錄入電腦，打印一式二聯(lián)的《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診補(bǔ)償表》，并建立《普通門診補(bǔ)償臺(tái)帳》。3、參合農(nóng)民在《普通門診補(bǔ)償表》及《普通門診補(bǔ)償臺(tái)帳》上簽字或按指模，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接在門診費(fèi)用中扣減。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《澧縣新型

5、農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償匯總審批單》，連同門診發(fā)票、《普通門診補(bǔ)償表》按月與縣合管辦結(jié)賬。㈡特殊慢性病門診補(bǔ)償程序見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)》。六、門診定點(diǎn)㈠普通門診由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，特殊慢性病可以在縣級（含縣級）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對于符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請，由縣衛(wèi)生局和縣合管辦對其人員資質(zhì)、醫(yī)療條件、服務(wù)功能、醫(yī)療管理和信息化管理進(jìn)行考核，合格后可以確定為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。㈡門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向縣合管辦簽署《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定

6、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)和費(fèi)用控制措施。七、監(jiān)督管理㈠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)政管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療水平，做到看病有登記，用藥有處方，收費(fèi)有單據(jù)，轉(zhuǎn)診有記錄。㈡建立健全合作醫(yī)療門診公示制度。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、每月門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息上墻公示，接受群眾監(jiān)督?？h級合管辦及時(shí)調(diào)查處理舉報(bào)投訴事件，公布舉報(bào)投訴處理結(jié)果（投訴電話0736-3125906）。㈢縣合管辦定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用控制

7、情況進(jìn)行檢查，建立門診統(tǒng)籌基金使用情況統(tǒng)計(jì)分析制度；對次均門診費(fèi)用和目錄外用藥比重明顯偏高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)；對采用虛假處方、虛假發(fā)票、冒名頂替等方法套取門診統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并對相關(guān)人員依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)予以查處。附：《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)》主題詞：農(nóng)村合作醫(yī)療△門診統(tǒng)籌方案澧縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室2009年2月24日印發(fā)澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)一、補(bǔ)償病種1、惡性腫瘤2、尿毒癥3、器官移植術(shù)后的

8、抗排斥治療4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、慢性再生障礙性貧血6、腎病綜合征7、糖尿病8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9、肝硬化失代償期10、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11、風(fēng)濕性心臟病12、肺源性心臟病13、腦血管病后遺癥14、動(dòng)物致傷注射狂犬疫苗15、肺結(jié)核門診化療16、耐藥肺結(jié)核病17、高血壓Ⅱ期18、精神分裂癥二、補(bǔ)償程序1、持身份證、合作醫(yī)療卡及澧縣人民醫(yī)院、澧縣中醫(yī)院或三級醫(yī)院出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告單和兩張一寸免冠照片向縣合管辦提出申請。2、提交的申請資料經(jīng)縣