廣東家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表

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1、廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校年級(jí)班別（專業(yè)）院（系）宿舍學(xué)（籍）號(hào)學(xué)生基本情況姓名性別民族出生年月身份證號(hào)戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口的學(xué)生填寫入學(xué)前戶口）□城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)1.建檔立卡戶□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.城鄉(xiāng)最低生活保障戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.城鎮(zhèn)低收入困難家庭□是□否6.孤兒□是□否7.父母一方撫養(yǎng)□是□否8.烈士子女、因公犧牲軍人警察子女□是□否健康狀況1.殘疾□是□否2.患重大疾病□是□否如是殘疾，請(qǐng)選擇類別：□視殘□聽殘□智殘□其他：殘疾等級(jí)：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)

2、□四級(jí)家庭信息戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號(hào)）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）住房情況□自有□租賃□其他:購車情況□無車□小轎車□貨車□農(nóng)機(jī)車家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況第3頁共3頁影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型：。學(xué)生已獲資助情況：。（如無以下情形，只需填寫“無”）：家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭欠債情況：。其他情況：。簽章本人保證所填資料真實(shí)，并同意授權(quán)民政部門通過信息核對(duì)系

3、統(tǒng)，對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。手寫簽名：年月日本人是同學(xué)的（□父親□母親□監(jiān)護(hù)人），該同學(xué)所填資料真實(shí)，同意授權(quán)民政部門通過信息核對(duì)系統(tǒng)，對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：年月日學(xué)生戶籍所在地村委會(huì)（居委會(huì)）意見□情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學(xué)生戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見□情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－注：1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困

4、難認(rèn)定用，可復(fù)印。請(qǐng)如實(shí)填寫，到戶籍所在地村委會(huì)（居委會(huì)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實(shí)、蓋章后，連同相關(guān)證明材料交到學(xué)校。2.家庭成員健康狀況主要填寫是否患重大疾病，是否殘疾及等級(jí)。3.選擇性項(xiàng)目必須填寫。4.斜體字在填寫時(shí)請(qǐng)刪除。5.涂改無效。第3頁共3頁影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型（只能選填其中一項(xiàng)。1.工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動(dòng)收入；2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)金；3.繼承、接受贈(zèng)予、出租或出售家庭財(cái)產(chǎn)獲得的收入；4.存款及利息，有價(jià)證券及紅利、股票、博彩收入；5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、

5、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)；7.自謀職業(yè)收入；8.其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入家庭的收入）。學(xué)生已獲資助情況（時(shí)間、受資助的具體項(xiàng)目、受助金額人民幣元）。（如無以下情形，只需填寫“無”）：家庭遭受自然災(zāi)害情況：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述）。家庭遭受突發(fā)意外事件：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述）。家庭欠債情況：（時(shí)間、原因、金額人民幣元）。其他情況：（時(shí)間、人員）。廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息欄填寫說明第3頁共3頁