痛風(fēng)和高尿酸血癥

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1、痛風(fēng)和高尿酸血癥痛風(fēng)(gout)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸持續(xù)升高，并造成組織或器官損傷的一組代謝性疾病。臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形等為主要特征，可伴有痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性腎臟和尿酸性尿路結(jié)石。發(fā)病以中老年多見，往往有家族遺傳史，男女之比約為20：1，女性更年期后發(fā)病率增高。高尿酸血癥和痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性中，除少數(shù)為先天性、酶活性異常者外，大多數(shù)患者病因不明；繼發(fā)者中，可因腎臟病變、骨髓增生性病變、血液病、腫瘤等治療引起。有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎著，可歸入中醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”、“痹證”、“歷節(jié)病”、“白虎厲節(jié)”范疇；以蛋白尿為主者，當(dāng)屬“精氣下泄”、“

2、虛勞”等范疇；以腎功能衰竭為主要表現(xiàn)時，屬于“虛損”、“關(guān)格”等范疇；以尿酸結(jié)石或血尿、白細(xì)胞尿為主者，可歸入“血尿”、“熱淋”、“石淋”等范疇；若合并高血壓、冠心病、高脂血癥等，當(dāng)屬“眩暈”、“心悸”、“心痹”、“胸痹”、等范疇。1.診斷依據(jù)1.1臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)分為四期1.1.1無癥狀期：僅有高尿酸血癥；隨病程年限的增高癥狀出現(xiàn)率增高，但也有終身僅為此期而無癥狀者。1.1.2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：患者往往在夜間突發(fā)病，以拇指及第一跖趾關(guān)節(jié)為主，多見關(guān)節(jié)紅、腫、膝、足跟等下肢關(guān)節(jié)，而腕、肘、肩、指、胸、鎖、脊椎、髖、骶髂關(guān)節(jié)則較少累及。在發(fā)作時血白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率增高。經(jīng)過

3、1～2日或1～2周后可自行緩解，病變部位皮膚留有色素沉著。在緩解期無任何癥狀，間歇期長短不一，多數(shù)患者于半年后再復(fù)發(fā)，亦可有發(fā)作1次后終生不再發(fā)作者。受涼、勞累、飲酒、進(jìn)食高嘌呤類食物，創(chuàng)傷、手術(shù)及服用影響尿酸排泄的藥物等均可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。1.1.3慢性關(guān)節(jié)炎期：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，并從急性期的關(guān)節(jié)局部腫脹發(fā)展為慢性期的關(guān)節(jié)畸形、局部骨質(zhì)缺損。尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘及皮膚可破潰，形成瘺管流出白色粉樣尿酸鹽結(jié)晶。受累關(guān)節(jié)在X片上可見到骨軟骨緣的骨質(zhì)缺損，骨關(guān)節(jié)間隙變寬，痛風(fēng)石還可沉著于主動脈、主動脈瓣、二尖瓣、心肌、聲帶、舌、鼻軟骨

4、等處，但較少見。1.1.4痛風(fēng)性腎?。涸缙诳蓛H有間歇性蛋白尿，尿比重降低。病情進(jìn)展可持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿，高血壓疾病緩慢發(fā)展進(jìn)而血尿素氮、血肌酐增高，腎功能不全而危及生命。尿酸鹽通過尿路排出量增多，可發(fā)生尿路尿酸結(jié)石而致腎絞痛、血尿排出結(jié)石等。尿酸結(jié)石如無鈣化形成復(fù)合結(jié)石時，在X線檢查時不能被發(fā)現(xiàn)。1.2理化檢查1.2.1血尿酸測定：用尿酸氧化酶法所得的血清尿酸正常范圍為150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl）(男性)和100～300μmol/L（1.6～3.2mg/dl）（女性）。男性高尿酸血癥者一般血尿酸值>420μmol/L，女性>300μmol/L。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)

5、作前的高尿酸血癥對發(fā)作有一定的預(yù)測及診斷價值，但急性發(fā)作期血尿酸增高的程度與臨床癥狀的輕重程度不一定平行，少數(shù)患者在急性發(fā)作期時的血尿酸水平正常；急性期過后，往往發(fā)現(xiàn)血尿酸增高。1.2.2尿酸測定：痛風(fēng)患者在限制嘌呤飲食后尿尿酸仍>3.57mmol/L(600mg/dl)，提示尿酸生成增多。1.2.3滑囊液檢查：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)滑囊空刺液內(nèi)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光性針形尿酸鹽結(jié)晶，常伴多形核白細(xì)胞增多。1.2.4痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查：痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰物或穿刺液內(nèi)可發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶。尿道排出的結(jié)石，經(jīng)分析其成分，可正式為尿酸鹽。1.2.5特殊檢查X線檢查可發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的骨軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨

6、質(zhì)可有圓形或不整齊、穿鑿樣透亮缺損，系尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)所致，為痛風(fēng)的X線特征。受累的關(guān)節(jié)，早期僅有軟組織腫脹。部分患者可見到2～5mm的骨質(zhì)缺損。隨病程進(jìn)展，病情加重，可見到痛風(fēng)結(jié)節(jié)附近骨質(zhì)不規(guī)則或分葉狀凹陷。在慢性關(guān)節(jié)炎期骨軟骨緣鄰近的骨質(zhì)有圓形或不規(guī)則的鑿樣透亮缺損，骨關(guān)節(jié)間隙狹窄。1.3診斷要點依據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》：典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)、特殊的誘發(fā)因素、家族史、好發(fā)年齡，以及尿酸結(jié)石病史等，可疑及痛風(fēng)。以下診斷依據(jù)，尤以前三點最為重要：1.3.1血尿酸增高。1.3.2關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液，證實存在尿酸鹽結(jié)晶。1.3.3痛風(fēng)石活檢或穿

7、刺內(nèi)容物，證實為尿酸鹽結(jié)晶。1.3.4受累關(guān)節(jié)X線檢查，呈痛風(fēng)的X線特征。急性關(guān)節(jié)炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿作診斷性治療，如為痛風(fēng)，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具有診斷意義。2.辯證論治本病與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，外感、內(nèi)傷相互為患。常在體內(nèi)臟腑功能紊亂，濕熱蘊積，濁毒瘀滯之時，適逢外邪相合或嗜酒、或勞倦內(nèi)傷、七情為害而誘發(fā)。治療以扶正為主，兼以祛邪。2.1肝腎陰虛證證侯：腰膝酸痛，雙目干澀，五心煩熱，口干喜飲，大便干結(jié)，尿赤或沙石尿，舌淡紅或舌