人社部發(fā)[2011]63號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》

《人社部發(fā)[2011]63號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市、人力資源社會(huì)保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局：　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，各地積極探索有效的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系提出了更新更高的要求。按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)：　　一、推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)與基本原則　　當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收

2、支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度。　　推進(jìn)付費(fèi)方式改革必須把握以下基本原則：一是保障基本。要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模，以收定支，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。二是建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。三是加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制

3、。四是因地制宜。要從實(shí)際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法?！　《?、結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制　　付費(fèi)方式改革要以建立和完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)）文件要求，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。對(duì)基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解。forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesofchecks;(B)wh

4、etherdoubleinvestigation;(C)submissionofprogramcompliance,investigationorexaminationofwhetherviewsareclear;(D)theborrower,guarantorloans　　要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時(shí)足

5、額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額?！　∫獙⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)?！　∪⒔Y(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費(fèi)辦法　　門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的普遍開(kāi)展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門(mén)診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。

6、要通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任?！　∽≡杭伴T(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會(huì)影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。生育保險(xiǎn)住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，原則上要按病種

7、付費(fèi)的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過(guò)渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理，將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。　　各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例?！　∷?、結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesofchecks;(B)whetherdoubleinvestigat

8、ion;(