冠心病診治中的常見(jiàn)誤區(qū)龐文躍

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1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院龐文躍胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門(mén)診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病典型心絞痛的定義部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動(dòng)中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有

2、幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥5年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無(wú)癥狀30~39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過(guò)問(wèn)診得到明確診斷ST-T異?！俟谛牟T段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見(jiàn)：女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物F

3、ramingham心臟研究女性，50歲，未絕經(jīng)，無(wú)HBP、DM、高脂血癥，無(wú)冠心病家族史ECG：ST-T改變，平時(shí)偶有胸悶發(fā)作CAG：正常ST-T異?！俟谛牟∧行裕?5歲，HBP史20余年，無(wú)DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚ST-T異?！俟谛牟VHST-T異常的特點(diǎn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對(duì)稱(chēng)型倒置在R波高大的導(dǎo)聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時(shí)間ECGST-T變異大ST-T異?！俟谛牟H根據(jù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無(wú)HBP、DM、血脂異常等病史，無(wú)冠心病

4、家族史體檢時(shí)被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測(cè)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變?cè)缙趶?fù)極綜合征僅根據(jù)心電圖診斷心肌梗死心肌梗死的診斷需綜合分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)合ECG的動(dòng)態(tài)改變，作出正確診斷運(yùn)動(dòng)心電圖－不同人群價(jià)值不同運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽(yáng)性率高特殊人群女性敏感性與特異性低于男性假陽(yáng)性率高大于60歲者與男性相似無(wú)癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選1.預(yù)激綜合征2.起

5、搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm運(yùn)動(dòng)心電圖－不是所有患者都適合運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值低危人群：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？病例：男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前左冠正常右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？冠脈造

6、影大致正?！俨∽兎€(wěn)定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.鈣化病變D.血管分叉不穩(wěn)定斑塊≠?lài)?yán)重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998早搏≠冠心病1-hHolter>1室性早搏無(wú)冠心病男性：33%冠心病男性：58%無(wú)冠心病女性：32%冠心病女性：49%24-hHolter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%Framingham心臟研究心房顫動(dòng)

7、≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無(wú)關(guān)心絞痛≠冠心病引起心絞痛的其他原因主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕┲囟蓉氀狢K升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類(lèi)藥物等

8、）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果）非特異性的原因病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲無(wú)誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺(jué)行走無(wú)力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無(wú)ST段抬高心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽(yáng)性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，