糖尿病圍手術(shù)期的治療201303ppt課件

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1、糖尿病圍手術(shù)期的治療廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科唐愛華主要內(nèi)容：12345概述手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病對手術(shù)的影響術(shù)前處理術(shù)中處理6術(shù)后處理一、概述最新的全國糖尿病的流行病學(xué)結(jié)果顯示：我國20歲以上糖尿病患病率為9.7%，患病人數(shù)達(dá)到9240萬，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會更多，達(dá)到了1億4千8百萬。糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者，有些手術(shù)糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖；糖尿病患病率和手術(shù)率糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制

2、不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長死亡率高2-3倍糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航手術(shù)和糖尿病之間相互影響應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速?血糖?胰島素?FFA、?酮體、?乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率?R

3、OS?NF-kB?細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs?正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解（二）糖尿病酮癥傾向應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥（三）死亡率增加可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；（四）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療

4、；（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率4.自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：微血管病變：1）.腎臟病變→腎功能不全；2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：1）.心血管病變

5、→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；3）.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加（四）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格一般認(rèn)為，術(shù)前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；

6、血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；四、術(shù)前處理一般原則重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.全面評價(jià)糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、

7、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評價(jià)和告知；手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢