吉安居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對

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1、吉安縣居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對申報(bào)表冊申報(bào)人姓名：申報(bào)人電話：戶籍所在地：戶籍的類別：（城鎮(zhèn)農(nóng)村）申報(bào)日期：申報(bào)救助類：檔案編號：10/10吉安縣民政局監(jiān)制《居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況授權(quán)書》填寫說明1、家庭成員必須到場親筆簽名、按指印授權(quán)。在“是否到場授權(quán)”欄下對應(yīng)處填寫“到場授權(quán)”，并在“簽名（指印）”欄下親筆簽下自己的姓名、按下自己的指印。2、無民事行為能力、限制民事行為能力或因事不能到場親筆授權(quán)的家庭成員，由家庭經(jīng)辦人代簽授權(quán)。在“是否到場授權(quán)”欄下對應(yīng)處填寫“未到場授權(quán)”，由家庭經(jīng)辦人在“簽名（指?。睓谙潞灐?**代簽”、按下指印。3、家庭經(jīng)辦人必須在右下方“家庭授權(quán)核對經(jīng)辦人簽名（

2、指?。碧幱H筆簽名、按指印、填寫日期?！毒用窦彝ソ?jīng)濟(jì)狀況核對法律責(zé)任聲明書》填寫說明1、有無民事行為能力、限制民事行為能力或因事不能到場親筆授權(quán)的家庭成員需要填寫《居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對法律責(zé)任聲明書》。找到對應(yīng)的空格填寫好其姓名。2、家庭經(jīng)辦人必須在右下方“聲明人（簽名并按指?。碧幱H筆簽名、按指印、填寫日期。本表冊一式叁份,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道、社區(qū)）救助受理部門、當(dāng)?shù)乜h級社會救助局和居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對中心各存一份。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道社區(qū)）救助受理部門受理申請人的申報(bào)表冊后,錄入相關(guān)信息數(shù)據(jù)，委托啟動(dòng)核對程序。10/10居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書一、本人與家庭成員(包括直系親屬)協(xié)商后，一致

3、同意授權(quán)并委托政府相關(guān)專項(xiàng)救助部門和核對機(jī)構(gòu)，有權(quán)在本人及家庭成員申請和享受社會救助期間，隨時(shí)查詢、核對本家庭及所有家庭成員的經(jīng)濟(jì)狀況。二、本人及家庭成員了解當(dāng)?shù)氐捅！⑨t(yī)療救助、臨時(shí)救助等救助政策，所提供的材料都真實(shí)有效，如有虛假或隱瞞，愿意放棄申請救助權(quán)或全額退繳已受助的相關(guān)專項(xiàng)救助（保障）金，并接受相關(guān)法規(guī)處罰；造成后果的，本人自愿承擔(dān)一切的責(zé)任。三、本人及所有家庭成員授權(quán)相關(guān)專項(xiàng)救助部門和居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對機(jī)構(gòu)核對個(gè)人戶籍、婚姻、就業(yè)、車輛、住房、養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金、銀行帳戶交易明細(xì)和存款、證券、個(gè)體工商戶、納稅等信息，自愿配合、接受居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對工作。四、當(dāng)家庭人

4、口或家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化時(shí)，本人將及時(shí)主動(dòng)向村（居）委會或街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)如實(shí)申報(bào)變化情況，授權(quán)并自愿配合、接受相關(guān)部門重新核對。本家庭所有成員基本信息：戶主（申請人）及家庭成員姓名與戶主關(guān)系身份證件號碼是否到場授權(quán)簽名（指印）家庭經(jīng)辦人1共同生活成員成員2成員3成員4成員5成員6非共同生活成員成員7成員8成員9成員10成員11注意：1、家庭成員是指具有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)的共同生活和非共同生活的家庭成員2、無民事行為和限制民事行為能力的家庭成員由其法定監(jiān)護(hù)人代簽名，同時(shí)注明代簽人員姓名、身份；其他人員因特殊情況無法親自簽名的，應(yīng)書面授權(quán)家庭經(jīng)辦人代簽，同時(shí)注明代簽原

5、因；代簽所造成的法律責(zé)任全部由家庭經(jīng)辦人自行承擔(dān)。3、信息共享單位：包括但不限于民政、公安、人社、住建、房管、稅務(wù)、教育、市場和質(zhì)量監(jiān)督管理、住房公積金等單位和各銀行、證券、保險(xiǎn)金融機(jī)構(gòu)等。10/10家庭承諾、授權(quán)核對經(jīng)辦人簽名（指印）：（電話）：年月日居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對法律責(zé)任聲明書本人系本家庭居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況承諾、授權(quán)核對的家庭經(jīng)辦人，身份證號。本人按照《居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書》的要求，已將居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況授權(quán)事宜告知了所有家庭成員，要逐個(gè)簽名、按指印授權(quán)核對其經(jīng)濟(jì)狀況。其中家庭成員：、、、、、、、、、無民事行為能力、限制民事行為能力、因事不能到場親筆授權(quán)，本人受他們委托

6、，代理他們向相關(guān)救助機(jī)構(gòu)和核對機(jī)構(gòu)授權(quán)，同意在本人及家庭成員申請和享受社會救助期間，核對其個(gè)人戶籍、婚姻、就業(yè)、車輛、住房、養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金、銀行帳戶交易明細(xì)和存款、證券、個(gè)體工商戶、納稅等信息，配合和接受居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對工作。如他們有異議或發(fā)生民事侵權(quán)、民事隱私等法律問題，一律由本人負(fù)責(zé),由此所造成的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。?聲明人（簽名并按指?。?年月日10/10城鄉(xiāng)居民家庭成員基本情況申報(bào)表填報(bào)時(shí)間：年月日申請人情況姓名性別身份證號碼戶籍類型戶籍地詳細(xì)地址社保一卡通號居住地址家庭成員數(shù)共同生活的家庭人數(shù)致貧原因文化程度健康狀況婚姻狀況勞動(dòng)能力聯(lián)系電話就業(yè)情況工作單位

7、家庭成員情況與申請人共同生活的姓名性別與申請人的關(guān)系戶籍類型身份證號碼工作單位(或就業(yè)情況)與申請人非共同生活的10/10其他說明10/10城鄉(xiāng)居民家庭救助申請書收入財(cái)產(chǎn)計(jì)算單位：元申請救助類型□城市最低生活保障□農(nóng)村最低生活保障□醫(yī)療救助□臨時(shí)救助□其它戶主姓名性別年齡身份證號戶籍所在地戶籍類型□非農(nóng)戶口□農(nóng)業(yè)戶口家庭住址共同生活的家庭成員數(shù)其中非農(nóng)人口數(shù)非共同生活的家庭成員數(shù)申請理由申請人：年月日需要說明的其他事項(xiàng)10/10城鄉(xiāng)居民家庭成員經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表收入財(cái)產(chǎn)計(jì)