糖尿病腎病診斷及鑒別診斷

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1、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷目前，全球估計(jì)有1.71億糖尿病患者，到2030年總數(shù)可能翻倍，在糖尿病患者中腎臟疾病的發(fā)病率為6.5%?42%。但在基層醫(yī)院，無(wú)論是腎臟內(nèi)科的醫(yī)師還是內(nèi)分泌科的醫(yī)師及其他科的醫(yī)師普遍存在著重糖尿病的診斷，輕并發(fā)癥的診斷，尤其是腎臟并發(fā)癥的診斷。能夠診斷出早期的糖尿病腎臟疾病是臨床上經(jīng)過治療能夠逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)，可惜的是，絕大多數(shù)糖尿病病人在出現(xiàn)糖尿病腎臟疾病的臨床癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，而這時(shí)，患者已經(jīng)進(jìn)展到臨床糖尿病腎病，失去逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)，糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性的蛋白尿則病情不可逆轉(zhuǎn)，往往發(fā)展到終末期的腎功能衰竭。所以臨床醫(yī)師只能想辦法延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。因此

2、，糖尿病腎病早期診斷是臨床上應(yīng)該重視的問題。糖尿病腎病的研究歷程1936年Kimmelestiel和Wilson首先報(bào)道了糖尿病患者特有的腎臟損害，故定名為糖尿病腎病，2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）在其組織撰寫的腎臟病/透析的臨床實(shí)踐指南（K/D0QI）中建議把由于糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病命名為糖尿病腎臟疾?。―KD）,以取代目前使用的糖尿病腎病。DKD是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一已得到公認(rèn)。糖尿病腎臟病發(fā)病水平及后果1978年美國(guó)糖尿病委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者引起的腎衰竭的發(fā)病率是非糖尿病患者的17倍。1990年糖尿病引起的DKD占終末期腎臟?。‥SRD）的26%，花費(fèi)迗10億美元。

3、在我國(guó)，2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)對(duì)除西藏外30個(gè)省市的糖尿病住院患者慢性并發(fā)癥調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者中1/3合并腎臟損害。在日本，糖尿病引起ESRD死亡的高迖51.6%，美國(guó)則是10.8%。因此，尋求預(yù)防DKD發(fā)生的方法具有重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。臨床診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病病史（常在6?10年出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿（UAER20_200ug/分或30?300mg/日），即應(yīng)擬診“早期DKD”；如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿，即應(yīng)考慮“臨床DKD”診斷。由于1型糖尿病自然史比較清晰，所以按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷并無(wú)疑問，而2型糖尿病50%病例是由于偶然的血糖檢

4、查或患其他疾病時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有資料顯示，2型糖尿病患者在確診之前的平均血糖增高時(shí)間為8年，因此，2型糖尿病引起的DKD的診斷除按上述標(biāo)準(zhǔn)外還應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況，如眼底情況、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)炎等作出判斷。臨床分期糖尿病腎病分為如下5期：I期，腎小球高濾過和腎臟肥大期；II期，正常白蛋白尿期；III期，早期糖尿病腎病期；IV期，臨床糖尿病腎病期；V期，終末期腎衰竭。上述分期針對(duì)1型糖尿病。而2型糖尿病確切患病時(shí)間不明確，所以上述分期僅供參照。糖尿病腎病早期診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)微量白蛋白尿：他的診斷標(biāo)準(zhǔn)為20?200ug/分或30?300mg/日，目前主張采過夜晨尿標(biāo)本比留24小時(shí)尿

5、更精確和方便，判定時(shí)至少在6個(gè)月內(nèi)連續(xù)查2?3次尿，取平均值迗到20?2⑻yg/分方可診斷?，F(xiàn)在有資料認(rèn)為單獨(dú)觀察某一指標(biāo)會(huì)產(chǎn)生一定的片面性，而觀察尿白蛋白和尿肌酐的比值(ACR)能更準(zhǔn)確地診斷出糖尿病早期腎損害。因此，2007年NKF指南提出微量白蛋白尿的定義應(yīng)確定為ACR在30?300mg/g，大量白蛋白尿?yàn)锳CR>300mg/g,盡管如此，仍存在一些爭(zhēng)議，在幾個(gè)較大系列，較長(zhǎng)時(shí)間的觀察中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)微量白蛋白尿患者10年中僅有30%?40%轉(zhuǎn)為蛋白尿，有30%微量白蛋白尿消失，這種現(xiàn)象在2型DKD中更為明顯。由于微量白蛋白尿并不能完全作為診斷DKD的指標(biāo)，故人們?nèi)栽趯ふ移渌梢灶A(yù)測(cè)早期腎

6、臟損害的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測(cè)：轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)的分子量為77(X)0于白蛋白近似，但所帶電荷比白蛋白少的多，因而他比白蛋白更易透過帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過膜。能更早、更敏感地反映電荷屏障受損。因此TRF是糖尿病微血管并發(fā)癥較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)DKD的早期診斷較尿白蛋白敏感。尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：RBP分子量為21200，正常時(shí)僅有少量從尿中排出，為0.1ug/分以下，當(dāng)近曲小管受損時(shí)，RBP排泄量明顯增加。近年來研究表明，糖尿病患者在持續(xù)微量白蛋白尿出現(xiàn)前RBP排泄量已明顯增加，提示DKD早期，腎小管病變甚至早于腎小球病變。故尿RBP的增加可作為早期DKD的診斷指標(biāo)之一。免疫

7、球蛋白IgG4:免疫球蛋白IgG4是血漿大分子球蛋白的亞類之一，他在尿中出現(xiàn)意味著腎小球基底膜上濾孔孔徑的改變。提示尿IgG4檢測(cè)是一診斷早期DKD很有價(jià)值的敏感指標(biāo)。尿al-微球蛋白(al-MG):al-MG分子量為26000?33000?？勺杂赏ㄟ^腎小球并被近端腎小管全部吸收和降解。2003年新加坡對(duì)590名2型糖尿病患者的交叉研究證實(shí)：尿aH微球蛋白與糖尿病病程嚴(yán)重程度和病情控制相關(guān)，且與尿蛋白排泄直接