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《養(yǎng)老院老年人健康檔案》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、.編號(hào)老年人健康檔案縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時(shí)間：年月日.個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、
2、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診
3、時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年 月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年 月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□外傷1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□
4、/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□.飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛2
5、5其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛
6、煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 □日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□.職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有其他防護(hù)措施1無(wú)2
7、有□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見(jiàn)2聽不清或無(wú)法聽見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體眼底*1正常2異常□皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否 2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無(wú) 2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有□□腹部壓痛：1無(wú)2
8、有包塊：1無(wú)2有肝大：1無(wú)2有脾大：1無(wú)2有移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱 □足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱
