社會醫(yī)療保險

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1、第一章1．社會醫(yī)療保險的概念：醫(yī)療保險先是通過國家立法，強制由國家單位，個人籌資建立醫(yī)療保險基金當病人因病接受必須的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)，提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。2醫(yī)療保險與健康保險的含義與外延：狹義的醫(yī)療保險簡稱醫(yī)療保險廣義的醫(yī)療保險簡稱健康險廣義的健康險：補償為了恢復和保持健康而付出的直接的經(jīng)濟損失以及對健康出現(xiàn)異常而帶來的間接經(jīng)濟損失與補償3，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：1保險的性質(zhì)不同2管理體制不同3保險對象不同4保險范圍不同5保險待遇不同社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險聯(lián)系：商業(yè)保險是社會保險的有效補充性質(zhì)法

2、定保險強制性福利性商業(yè)性私人性自愿責任政府公司企業(yè)保障對象政策規(guī)定的覆蓋對象自愿參加者保障范圍政策規(guī)定的覆蓋范圍合同約定保障水平基本醫(yī)療需求按合同給付服務來源于負擔三方負擔被保險人保險關系法律為基礎共同確定功能社會公共政策，分擔經(jīng)濟風險，保障國民基本健康分擔經(jīng)濟風險等待期一般無等待期有一定等待期4，社會醫(yī)療保險的基本屬性：公益性、福利性、經(jīng)濟性、強制性、保障性、共濟互助性、儲蓄性,5，社會醫(yī)療保險的基本特征：1、對象的普遍性2、涉及面的廣泛性、復雜性3、賠付的短期性與經(jīng)常性4、補償形式的特殊性5、費用測算和控制的復雜性,6，社會醫(yī)療保險的

3、基本原則：社會化原則、全員參保原則、保障基本醫(yī)療需求原則、費用三方負擔原則、公平與效率兼顧原則、屬地化管理原則7，社會醫(yī)療保險的作用：1有助于保障居民健康2有助于提高勞動生產(chǎn)率3有助于維護社會安定4有助于促進社會文明與進步5有助于體現(xiàn)社會公平6有助于增強費用意識何規(guī)范供需雙方行為第二章1，第三方付費：患者就醫(yī)，醫(yī)生治病，醫(yī)保作為第三方支付有關費用。支付的時候，通過不同的支付方法，結(jié)算方式，進行費用控制。2，醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本組成部分：醫(yī)療保險組織機構(gòu)參保人群醫(yī)療服務提供者有關政府部門3，醫(yī)療保險系統(tǒng)各方面之間的關系：醫(yī)療保險機構(gòu)與保險人之

4、間的關系被保險方與醫(yī)療服務提供方的關系醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務供方的關系政府與醫(yī)療服務系統(tǒng)其他三方的關系4，我國醫(yī)療保險機構(gòu)的性質(zhì)：落實國家有關社會醫(yī)療保險的執(zhí)行機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)，具有一定的自主權的事業(yè)單位，不也盈利為目的5，我國社會醫(yī)療保險機構(gòu)是政府主導的，以地區(qū)為單位設置（屬地化管理）6，我國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責：參與制定醫(yī)療保險的法規(guī)，政策和計劃湊集醫(yī)療保險基金管理醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療保險費保證醫(yī)療服務的提供對醫(yī)療服務提供結(jié)構(gòu)和被保險人的監(jiān)督和控制定點醫(yī)療制度：為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，分為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。7，我

5、國定點醫(yī)療機構(gòu)的含義：指符合勞動保障部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為參保人群提供醫(yī)療服務，并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。定點零售藥店：指符合勞動保障部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為參保人群提供處方外配服務，并承擔相應責任的零售藥店。8，政府在醫(yī)療保險中的職責與作用：1、制定政策(設計具體的制度運行方案，立法，強制實施)2、承擔經(jīng)濟責任：注入啟動資金、承擔制度運行費用、為部分人群繳納保險費、對特殊人群的補貼、稅收優(yōu)惠、財政兜底……3、組織實施（宣傳、促進、扶持、協(xié)調(diào)發(fā)展）4、監(jiān)督和控制發(fā)展5、做好相關

6、配套改革第四章醫(yī)療保險市場1，什么是醫(yī)療保險需求：醫(yī)療保險需求就是醫(yī)療保險需方在一定時期內(nèi)，在一定的醫(yī)療保險費條件下，愿意并能夠支付醫(yī)療保險的數(shù)量。2，醫(yī)療保險需求的特點：不確定性、多元性、差異性、發(fā)展性3，保險密度（人均保費收入）與保險深度（保費占GDP比例）是國際上分析保險市場的兩個重要因數(shù)。4，影響醫(yī)療保險需求的因素：（要會結(jié)合具體情況，對現(xiàn)實問題進行分析比較）分別有：1）疾病發(fā)生率、損失程度——與需求正相關2）保險的價格——與需求負相關3）消費者的收入——多層次的需要4）保險意識------消費者的避險心態(tài)消費偏好5）醫(yī)療保障安排

7、6）承保范圍——內(nèi)容符合否----產(chǎn)品是否符合需要7）醫(yī)療費用分擔方式——自付部分大小，與需求負相關起付線、封頂線、共付比例-----與補償比正相關8）醫(yī)療服務的供給——可及性、轉(zhuǎn)診制度、質(zhì)量、種類、態(tài)度等等9）保險業(yè)的服務等開展情況10）其他——年齡、健康狀況、職業(yè)、文化水平5，影響醫(yī)療保險供給的因素：1保險價格2醫(yī)療保險成本3購買能力繳費能力4承保能力5管理因素6醫(yī)療服務因素7政府政策因素6，醫(yī)療保險市場失靈的主要表現(xiàn)和對策:1選擇性---a強制參見保險，用戶為單位b按人群的年齡，性別，職業(yè)和健康狀況水平精確的計算不同價格下的保險費。

8、2道德?lián)p傷----a實行費用分擔制（控制被保險人行為）b采取不同的支付：按人頭付費，按病種付費（控制醫(yī)療服務提供）3風險選擇----一團險的方式參保4誘導需求----對服務提供者進行監(jiān)督第六章