【重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)課件】重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治

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1、重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU周發(fā)春目的要求掌握重癥患者常見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則掌握常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉重癥患者血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)及臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)篇、臨床篇、實(shí)戰(zhàn)篇2一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項(xiàng)物理、化學(xué)因素保持相對(duì)穩(wěn)定。細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件改變---代償恢復(fù)障礙3水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞外液（ECF）---機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境（internalenvironment）細(xì)胞內(nèi)液（ICF）4電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外

2、分布和含量有很大差別細(xì)胞外液：陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子5滲透壓滲透壓：當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜進(jìn)入溶液（顆粒數(shù)正變；種類(lèi)和大小無(wú)關(guān)）單位：毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L（300mmol/L770kPa

3、）6血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)7水生理代謝日常攝入量(ml/d)日常排出量(ml/d)飲水6501000尿7001000飲食含水750肺400內(nèi)生水350皮膚500糞便1501750100017501000275027508二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT9脫水脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。10水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水

4、中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）11口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱晚/重：醛固酮↑高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)12體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細(xì)胞外脫水13低鈉血癥低鈉血癥：血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無(wú)關(guān)缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水稀釋性低鈉血癥即水過(guò)多（細(xì)胞外液增

5、加）水中毒（細(xì)胞內(nèi)低滲、腫脹）特發(fā)性低鈉血癥14低滲性失水病因：補(bǔ)充水過(guò)多大量Na+經(jīng)腎丟失（排鈉性利尿藥過(guò)量使用、急性腎功能衰竭多尿期）臨床表現(xiàn)：疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷輔查：血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少15低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉補(bǔ)液總量：已丟失量、繼續(xù)丟失量；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。補(bǔ)鈉量(g)=(140mmo1/L-實(shí)測(cè)血清鈉)×體重(kg

6、)×0.2÷17補(bǔ)液途徑：盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充16低滲性失水補(bǔ)液速度：先快后慢重癥：開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時(shí)補(bǔ)完補(bǔ)液不能過(guò)快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時(shí)<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液17水過(guò)多和水中毒病因激素分泌失調(diào)綜合征，腎臟水排泄障礙，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，入水過(guò)多臨床表現(xiàn)急性：起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性：＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹1

7、15-120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡18水過(guò)多和水中毒治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水?dāng)z量和避免補(bǔ)液過(guò)多血液凈化治療超濾急重癥：重點(diǎn)是保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過(guò)250ml。不要求血鈉達(dá)到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時(shí)出人水量，尿量30-40ml/h為宜監(jiān)測(cè)：尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等19低鈉血癥的診斷步驟2