病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵及其質(zhì)控策略研究

《病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵及其質(zhì)控策略研究》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵及其質(zhì)控策略研究病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵及其質(zhì)控策略研究病案是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的客觀記錄，2010年7月1日施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《侵權(quán)責(zé)任法》）第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料的，推定其為醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成耍件之一，在法律上首次明確界定醫(yī)療損害責(zé)任為過(guò)錯(cuò)責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。所以，病案質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)療責(zé)任的構(gòu)成有著極其重耍的意義。廣義的病案質(zhì)量管理，是

2、指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和耍求衡量需要達(dá)到的程度，包含病案管理質(zhì)量和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。狹義的病案質(zhì)量，指醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療活動(dòng)記錄的優(yōu)劣程度。本文采用狹義概念，主要探討如何提高病案內(nèi)容質(zhì)量。病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵與控制標(biāo)準(zhǔn)按照病案屬性及保管利用要求，衡量一份病案質(zhì)量如何，筆者認(rèn)為主要看“三性”:完整性。一份合格的病案應(yīng)當(dāng)包括病人的鑒別資料，醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療所做的記錄，各種檢查化驗(yàn)的記錄和報(bào)告單，護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、處置、護(hù)理所做的各項(xiàng)記錄，以及手術(shù)報(bào)告、告知同意書(shū)等各種證明文件齊全完

3、備，能夠明確地表達(dá)醫(yī)療對(duì)象是誰(shuí)，由誰(shuí)開(kāi)出醫(yī)囑，由誰(shuí)執(zhí)行醫(yī)囑，接受醫(yī)療的是何種疾病，為什么要采用此類(lèi)措施，醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行，醫(yī)療活動(dòng)是如何進(jìn)行的。真實(shí)性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)客觀、及時(shí)地記錄問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況，記錄病情、治療措施變化的過(guò)程和病人的反映，不能以主觀評(píng)價(jià)代替、掩蓋真實(shí)情況，不能無(wú)根據(jù)地增減記錄內(nèi)容，更不能弄虛作假，并維護(hù)記錄的原始性。準(zhǔn)確性。記錄的內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)、字體、格式應(yīng)規(guī)范，表述準(zhǔn)確。為此，標(biāo)準(zhǔn)化管理是病案質(zhì)量管理的核心和手段Z-O我國(guó)病案管理的歷史悠久，上可追溯到商

4、朝從殷墟出土的大量醫(yī)療記錄甲骨文,現(xiàn)代則以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為起點(diǎn)。但是，以標(biāo)準(zhǔn)化形式實(shí)施的病案質(zhì)量管理，則發(fā)展遲緩。2002年明，以北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為藍(lán)木，在收集部分省市《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》基礎(chǔ)上草擬，經(jīng)全國(guó)數(shù)十位病歷質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家多次研討論證，歷時(shí)3年、數(shù)易其稿形成的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》由衛(wèi)牛部頒布，至此我國(guó)才有了第一套全國(guó)統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。試行規(guī)范的施行，有力地促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量的提高。為了順應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，在總結(jié)各地實(shí)踐的基礎(chǔ)上，

5、衛(wèi)生部乂組織力量對(duì)試行規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，于2010年3月頒布了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。與試行規(guī)范比較，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》具有一些新的特點(diǎn)：1?記錄內(nèi)容進(jìn)一步完備。如將麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)作為病情告知規(guī)范的內(nèi)容，將有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄作為病程記錄規(guī)范的內(nèi)容。2.記錄要求進(jìn)一步細(xì)化。如對(duì)現(xiàn)病史中的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)的-?般情況，對(duì)個(gè)人史、婚育史、家族史，對(duì)首次病程記錄中的病例特

6、點(diǎn)、擬診討論、診治計(jì)劃等作出了更加明確的規(guī)定。3?記錄責(zé)任主體進(jìn)一步明確。“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)木醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”“對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字，患者因病無(wú)法簽字吋，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”，手術(shù)安全核查記錄“應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字”。4?記錄原始性

7、進(jìn)…步強(qiáng)化。“病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字吋，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得果用刮、粘，涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”O(jiān)《病歷書(shū)寫(xiě)基木規(guī)范》為各級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提供了依據(jù)，是加強(qiáng)病案質(zhì)量控制的根本標(biāo)準(zhǔn)。病案終端質(zhì)控與環(huán)節(jié)質(zhì)控比較分析按照現(xiàn)代質(zhì)量控制技術(shù)理論，設(shè)計(jì)、制定標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施質(zhì)量控制的前提，環(huán)節(jié)質(zhì)控，終端質(zhì)控是主要方法。所謂環(huán)節(jié)質(zhì)控，即過(guò)程質(zhì)量控制，通常指通過(guò)分析半產(chǎn)某種產(chǎn)品或服務(wù)的相關(guān)過(guò)程，確定影響產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（質(zhì)量檢測(cè)點(diǎn)），在綸產(chǎn)過(guò)程中

8、隨機(jī)對(duì)質(zhì)量檢測(cè)點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)，以判斷該環(huán)節(jié)是否在預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)生產(chǎn)。所謂終端質(zhì)控,即事后質(zhì)量控制，指在生產(chǎn)后對(duì)成品進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，根據(jù)隨機(jī)樣本的質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果決定是否接受該批產(chǎn)品。一份完整的住院病人病案由病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)