動土安全作業(yè)許可證.doc

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1、動土安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護人作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：簽字：年月日時分危害辨識序號安全措施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時是已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，禁

2、止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11廠外道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動土范圍內(nèi)無障礙物:已在總圖上做標記16其他補充措施編制人：實施安全教育人申請單位意見：簽字：年月日時分作業(yè)單位意見：簽字：年月日時分有關水、電、汽、

3、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見：簽字：年月日時分審批部門意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分