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1、安徽省工程建設項目招標代理機構自查表機構名稱：（公章）證書編號：填報日期：年月日表1代理機構基本信息表代理機構名稱 詳細地址 聯(lián)系電話 傳真 郵政編碼 成立時間 資格等級 取得資格時間 資格證書編號 營業(yè)執(zhí)照編號 收費許可證號 稅務登記證號 注冊資金 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元企業(yè)所有制性質1、全民2、集體3、有限責任4、股份合作制營業(yè)范圍主營：（以營業(yè)執(zhí)照為準） 兼營：（以營業(yè)執(zhí)照為準）股東單位（股權人） 法定代表人 學歷 專業(yè) 職稱 職務 工程管理資歷 電話 傳真 手機 技術負責人 學歷 專業(yè) 職稱 執(zhí)業(yè)注
2、冊資格 工程管理資歷 電話 傳真 手機 機構人員總數(shù) 中級以上職稱專職人員人數(shù) 執(zhí)業(yè)注冊資格人員人數(shù) 注冊造價工程師人數(shù) 近三年代理工程總數(shù)（個） 近三年代理工程總額（萬元） 其中中標金額1000萬元以下工程個中標金額1000萬元-3000萬元工程個中標金額3000萬元以上工程個萬元萬元萬元表2機構人員情況序號姓名身份證號學歷專業(yè)職稱職稱證號注冊資格注冊資格證號持有業(yè)績信用登記手冊情況聯(lián)系電話勞動關系核查結論填表說明：“勞動關系”一欄，填專職或外聘。“檢查或核查結論”一欄由檢查人員填寫，檢查人員通過當面核查身份證、職
3、稱證書、執(zhí)業(yè)資格證書、業(yè)績信用登記手冊、勞動合同、人事代理協(xié)議、養(yǎng)老保險、工資表等資料確認是否填報是否屬實，是否為該機構人員。表3項目情況（一）序號工程名稱委托單位委托招標內容代理起止時間招標方式招投標監(jiān)督備案部門招標公告資格審查招標文件發(fā)布起止時間發(fā)布媒介是否資格預審投標人確定數(shù)量發(fā)售時間價格(元)內容12345678910111213123456789101112填表說明：1、本表只填寫2008年1月1日至2010年8月31日代理的工程，公開招標和邀請招標分別列表。2、未發(fā)生欄目不用填寫，例如“招標公告”或“資格
4、審查”兩項。3、“招標文件內容”一欄，A：完善、合法；B：欠完善；C：不完善；D：不合法。表3項目情況（二）投標截止開標評標委員會組成中標人中標價代理收費業(yè)績信用評價意見是否完整存在問題檢查結論序號時間地點投標人數(shù)時間地點人數(shù)專家人數(shù)專家確定方式標準%付費人業(yè)績是否屬實問題結論14151617181920212223242526272829123456789101112填表說明：4、“專家”指取得政府有關部門認定的資格的專家?guī)斐蓡T。5、“專家確定方式”一欄，A：隨機抽?。築：直接確定。填：A或B。6、本表“檢查結論”
5、一欄由檢查組人員根據(jù)抽查情況填寫，如情況屬實，則填“√”，否則應注明存在問題。未檢查，則填“×”。7、“存在問題”由代理機構如實填寫，如無問題則填“√”。A假招標、串通招標；B越級；C出讓資格；D逃避監(jiān)督；E招標程序違法；F招標文件存在違法違規(guī)內容：G評標專家選用不符合規(guī)定；H違規(guī)收取或向中標人收取服務費。表4自查情況匯總表序號檢查內容檢查情況1自查項目基本情況代理項目總數(shù)（個）2項目中標總額（萬元） 3存在違法違規(guī)行為項目個數(shù)（個） 4違法違規(guī)項目中標總額（萬元） 5資格情況代理機構與其它行政機關有隸屬關系 6有無
6、固定的營業(yè)場所及必需的辦公設施 7機構內部管理規(guī)章制度是否健全 8專職人員是否滿足資格法定條件 9專職人員持有《業(yè)績信用登記手冊》開展業(yè)務情況 10是否及時辦理有關變更手續(xù) 11分支機構設立是否符合相關規(guī)定 12代理工作違法違規(guī)情況無資格或越級承接業(yè)務（項） 13出租出借、倒賣轉讓資格證書（項） 14與招投標人、投標人串通投標（項） 15從事同一工程的招標代理和投標咨詢活動（項） 16采用行賄、弄虛作假等不正當手段承接業(yè)務（項） 17招標代理服務收費不符合相關規(guī)定（項） 18分支機構代理行為不符合相關規(guī)定（項）19以
7、弄虛作假方式隱瞞真相的行為（項） 20招標程序不符合業(yè)務管理“六統(tǒng)一”規(guī)定（項） 21未在指定媒介發(fā)布招標公告（項） 22資格預審文件和招標文件簽字蓋章不齊全（項） 23資格預審文件和招標文件違反法律法規(guī)規(guī)定（項） 24招標代理相關程序不符合法律法規(guī)規(guī)定（項） 25招投標時間不符合法律法規(guī)規(guī)定（項） 26未按規(guī)定進入有形市場（項） 27專家評標委員會未依法組建（項） 28未及時接受有關部門監(jiān)督備案（項） 29《業(yè)績信用登記手冊》使用不符合規(guī)定（項） 30代理成果檔案未建立或不完整（項） 31其它違法、違規(guī)和違反規(guī)定
8、的行為（項） 說明：1—4欄、12-31欄根據(jù)自查情況只填數(shù)字，應與基本情況表一致；5-11欄要簡要寫明存在問題的表現(xiàn)。其它需要說明的問題：整改措施及建議：企業(yè)自查結論：□合格□不合格（蓋章）年月日
