最新冠心病分層診斷與處理教學(xué)講義ppt.ppt

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1、冠心病分層診斷與處理冠心病發(fā)病機(jī)理冠心病分型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物選擇慢性穩(wěn)定行冠心病中藥治療上述過程導(dǎo)致：SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞;SMC合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織連接成分;過氧化損傷增強(qiáng)了富膽固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病SMC：血管平滑肌細(xì)胞動脈粥樣硬化形成和發(fā)展機(jī)制一、冠心病發(fā)病機(jī)理二、冠心病新分型急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高急性心梗非ST段抬高

2、急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛（UA）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛靜息心絞痛慢性穩(wěn)定型冠心病CAD無癥狀型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病心臟增大心力衰竭心律失常冠狀動脈病理改變與分型STEAMI：前降支近段完全閉塞STEAMI：右冠脈中段100%閉塞NSTEAMI：前降支近段95%狹窄UA：前降支中段第一對角支95%狹窄歐州心臟病學(xué)會（ESC）美國心臟學(xué)會（AHA）美國心臟病學(xué)會（ACC）世界心臟聯(lián)盟（WHF）三、全球急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年10月)第1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高:伴下列一項(xiàng)1、心肌缺血癥狀2、新出現(xiàn)ST-T改變/新左束

3、支傳導(dǎo)阻滯3、病理性Q波4、新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常影像學(xué)證據(jù)第2項(xiàng)：突發(fā)心源性死亡第3項(xiàng)：PCI圍術(shù)期第4項(xiàng)：CABG相關(guān)心梗第5項(xiàng)：急性心梗的病理證據(jù)AMI心肌壞死標(biāo)志物心肌壞死后細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散入血，在外周血中可檢測發(fā)現(xiàn)。心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中持續(xù)一定時間窗，簡便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌紅蛋白（MB）肌鈣蛋白（cTn）AMI三種標(biāo)志物四、冠心病處理原則STEAMI溶栓治療<3小時；最佳時間窗<12小時；ST抬高（胸導(dǎo)>0.2mv；肢導(dǎo)>0.1mv）；新LBBB12-24小時：持續(xù)

4、缺血癥狀ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓STEAMIPCI治療<12小時：直接PCI12-24小時：有下列之一，直接PCI持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動力學(xué)不穩(wěn)>12小時：下列情況，非直接PCI無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定心源性休克：<75歲、心梗<36小進(jìn)、休克<18小時（>75歲考慮）轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI<90分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)<1小時；發(fā)病>3小時>75g血流動力學(xué)不穩(wěn)NSTEAMI介入策略1、早期：介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（<2小時）CAG/PC

5、I3、高危：早期（<24小時）CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲（<72小時）CAG，再選擇血運(yùn)重建5、最佳個體化治療方案：疾病風(fēng)險(xiǎn)、病情進(jìn)展入院時間、家屬意愿技術(shù)條件等。五、冠心病藥物選擇1、改善預(yù)后藥物阿斯匹林ACEI/ARBβ-受體阻滯劑中藥調(diào)脂治療控制血糖2、減輕癥狀藥物β-受體阻滯劑：勞力型心絞痛硝酸脂類：減輕心絞痛（無心絞痛不應(yīng)用）鈣拮抗劑：變異心絞痛（地爾硫卓）鉀通道開放劑：尼可地爾中藥：（一）臨床常用抗栓藥物抗栓治療抗血小板治療藥物抗凝治療藥物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（

6、LMWH）直接凝血酶抑制劑（DTI）維生素k拮抗劑抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取腸溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：最佳治療劑量ACS治療量：首次負(fù)荷量300mg二級預(yù)防：100-1

7、50mg/d一級預(yù)防：75-100mg/d亞健康預(yù)防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５歲）氯吡格雷（ADP受體拮抗劑）STEAMI：（>75歲可不給首次負(fù)荷量）溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg維持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次負(fù)荷量300mg維持量：75mg/d30天至1年UN：治療/維持量75mg/d30天西洛他唑（磷酸二酯酶III阻斷劑）擴(kuò)張動脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿多發(fā)大動脈硬化維持量：100mg

8、/d替羅非斑（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）STEAMI：中高危、cTn顯著升高直接PCI：三聯(lián)抗血小板（阿、氯、替）溶栓不聯(lián)合替羅非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用用量：首次10mg