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1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒教學(xué)查房概述有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體,具有類似大蒜樣的特殊臭味,遇堿性物質(zhì)能迅速分解、破壞。毒物的分類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑,大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類:劇毒:對硫磷(1605)內(nèi)吸磷甲拌磷、氧化樂果高毒:敵敵畏中毒:樂果、敵百蟲低毒:馬拉硫磷2.煙堿樣癥狀:交感神經(jīng)興奮,腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn):皮膚蒼白,心率加快,血壓高,肌顫,肌無力,肌麻痹,呼吸肌痹,導(dǎo)致呼吸衰竭。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)。4.心血管障礙:早
2、期表現(xiàn)為心率快、血壓高,嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律紊亂,心電圖可見心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、ST段下降。其他表現(xiàn)1.中間綜合征:發(fā)生于中毒后2—7d,在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間,故稱中間綜合征。主要表現(xiàn):以肌無力為突出,涉及頸肌,肢體近端肌,部分顱神經(jīng)所支配的肌肉,重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為:抬頭困難,眼瞼下垂,睜眼困難,復(fù)視,顏面肌咀嚼肌無力,聲音嘶啞,吞咽困難,呼吸肌麻痹,進(jìn)行性缺氧致意識障礙,昏迷以致死亡2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病:有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng),逐漸發(fā)展至
3、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。表現(xiàn)為:趾端發(fā)麻、疼痛,腳不能著地,手不能觸物,2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)3.中毒后反跳:某些有機(jī)磷農(nóng)藥如:樂果和馬拉硫磷口服中毒,經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn),可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化,重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀,甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因:殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停藥過早所致。其他表現(xiàn)診斷依據(jù):1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2.典型中毒癥狀和體征:(1)輕度中毒:以毒蕈堿樣癥狀為主,頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70%-50%。(2)中度中毒:出現(xiàn)典型毒蕈
4、堿樣癥狀和煙堿樣癥狀肌束震顫、瞳孔明顯縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50%-30%。(3)重度中毒:除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭,表現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹等、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。3.尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測定:不同的農(nóng)藥中毒,尿中一般有其相應(yīng)的分解產(chǎn)物。救治原則:(一)急救:一經(jīng)確診,立即采取積極有效措施急救.1.清洗:①脫去污染衣物,以肥皂水或清水沖洗體表,甲床縫隙,毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃,持續(xù)引流,由于有機(jī)磷中毒存在胃、肝腸,應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃,洗至洗出液
5、澄清,無味為止,,洗胃后,可予持續(xù)胃腸減壓,通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物,減少毒物吸收。③洗胃液選用清水、2%的碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。注意:敵百蟲中毒時(shí)禁用碳酸氫鈉洗胃(碳酸氫鈉+敵百蟲=敵敵畏)對硫磷中毒時(shí)禁用高錳酸鉀洗胃(高錳酸鉀+對硫磷=對氧磷)后者毒性更強(qiáng)救治原則:(二)維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對有機(jī)磷中毒者有更重要的意義,因?yàn)楹粑ソ咄霈F(xiàn)在循環(huán)衰竭之前,除了合理應(yīng)用特效抗毒藥還應(yīng)注意病人呼吸道的清理,吸痰,當(dāng)病人出現(xiàn)紫紺和呼吸停止時(shí),氣管插管,人工呼吸,維持呼吸功能。救治原則:(三)應(yīng)用特效解毒劑:⑴阿托
6、品:是抗乙酰膽堿藥,能解除平滑肌痙攣,抑制腺體分泌,保持呼吸道通暢。阿托品化表現(xiàn):瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、面色潮紅心率加快(110-120)、肺部羅音消失。⑵膽堿酯酶復(fù)活劑:應(yīng)用碘解磷定或氯解磷定,對解除煙堿樣癥狀療效顯著。其用量應(yīng)根據(jù)病情輕重而不同,但應(yīng)以早期、足量和維持足夠時(shí)間為原則。護(hù)理措施1.病情觀察:密切觀察病情,每5-15min測血壓、呼吸、脈搏、體溫,觀察瞳孔及神志變化并做好記錄,特別是中毒2-6天,神志清楚的患者,如出現(xiàn)吞咽困難、說話無力、不能抬頭、胸悶、口唇發(fā)紺,提示中間綜合征的發(fā)生,及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助搶救。護(hù)理
7、措施2.保持呼吸道通暢:中毒患者口腔分泌物較多,易造成呼吸道阻塞,應(yīng)及時(shí)吸出,防止窒息或吸入性肺炎?;杳圆∪祟^偏向一側(cè),并加牙墊防止舌咬傷,加強(qiáng)口腔護(hù)理,由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生副作用,患者口腔黏膜干燥,應(yīng)每2-3h給予冷開水濕潤口唇。護(hù)理措施3.用藥護(hù)理:⑴膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意:靜脈給藥是應(yīng)先稀釋后緩慢推注,復(fù)能劑如應(yīng)用過量、注射過快或未經(jīng)稀釋,均可產(chǎn)生中毒。復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定,易水解成有劇毒的氰化物,禁與堿性藥物配伍使用。(2)注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒:使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù),保證輸液通暢。阿托品化阿托品
8、中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄,躁動(dòng),幻覺,抽搐,昏迷皮膚顏面潮紅,干燥紫紅,干燥瞳孔由小大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動(dòng)過速護(hù)理措施4.密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生:反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-