關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險基金

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1、關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見（公開征求意見稿）各市（區(qū)）人民政府，市社保局：根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》、《轉(zhuǎn)發(fā)人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《廣東省人力資源和社會保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等文件規(guī)定，為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險基金管理制度，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險基金使用管理

2、工作提出如下意見：一、建立基本醫(yī)療保險部門聯(lián)動管理機(jī)制（一）建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度。建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度（以下簡稱基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議），由市人力資源社會保障局主要領(lǐng)導(dǎo)為召集人，市人力資源社會保障、發(fā)改、公安、財政、社保、衛(wèi)生計生、審計、食品藥品監(jiān)管等部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員，部門聯(lián)動，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，確保基本醫(yī)療保險基金安全有效運(yùn)行。聯(lián)席會議日常工作由市人力資源社會保障局承擔(dān)。15各成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。各市（區(qū)）要建立相應(yīng)的基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

3、（二）健全部門聯(lián)動管理機(jī)制。1.建立例會制度?；鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議定期不定期召開例會，通報基金管理工作。定期例會每半年召開一次。不定期例會根據(jù)實(shí)際需要可每季度或每月適時召開。例會專題研究基本醫(yī)療保險基金管理突出問題，提出管理措施和問題解決意見。市社保局應(yīng)每季度向市人力資源社會保障局報送基金運(yùn)行情況和監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出問題，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)情形時，要及時報送。市人力資源社會保障局根據(jù)各部門對基金運(yùn)行狀況及監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出重大問題，形成情況通報，在例會中通報研究。2.建立通報核查制度。每次例會后，由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議發(fā)出通報，明確核查事項(xiàng)，核查部門，核查時限，及時查處違規(guī)違法行

4、為。二、建立健全基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度（一）健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。1.實(shí)時上傳診療用藥原始數(shù)據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實(shí)時上傳參保人診療和用藥原始數(shù)據(jù)（包括規(guī)格、劑型等）。2.建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)計制度。15將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、人次均住院費(fèi)用和增長率、平均住院床日、醫(yī)療總費(fèi)用和增長率、藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管統(tǒng)計指標(biāo)。將參保人就醫(yī)頻次，購藥數(shù)量和金額等指標(biāo)，納入?yún)⒈Ｈ吮O(jiān)管統(tǒng)計指標(biāo)。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)實(shí)行實(shí)時動態(tài)管理，為各級人力資源社會保障

5、局（社會事務(wù)局，下同）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供分析決策依據(jù)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算掛鉤，推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，參保人合理有序就醫(yī)。（二）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險日常管理。1.建立分級監(jiān)控警戒線。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長率、病種總分值超過監(jiān)控警戒線（以職工身份參保人和城鄉(xiāng)身份參保人住院人次增長率分別為10%、醫(yī)保病種總分值增長10%作為監(jiān)控警戒線。今后監(jiān)控警戒線可根據(jù)基本醫(yī)療保險管理實(shí)際情況需要，結(jié)合監(jiān)控警戒線變化狀況，經(jīng)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定后進(jìn)行調(diào)整）時，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)測管理對象，適時組織開展專項(xiàng)檢查。對就醫(yī)頻次每日3次及以上或個人門診（含特定

6、病種門診）連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計金額超過2000元的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)控對象，跟蹤分析其就醫(yī)行為。2.加強(qiáng)結(jié)算管理。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定，視其情節(jié)輕重，采取拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理。15三、規(guī)范基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理（一）家庭病床建床。1.建床時，責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士詳細(xì)告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、參保人及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收

7、費(fèi)和可能發(fā)生意外情況等事項(xiàng)，發(fā)給家庭病床建床告知書，指導(dǎo)參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書。2.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士對參保人訪視時，應(yīng)詳細(xì)詢問建床參保人病情，進(jìn)行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計劃，并按規(guī)定做好病歷記錄。3.申請建立家庭病床的參保人應(yīng)具有良好的監(jiān)護(hù)條件，即在建床期間至少指定一名監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人，并保持隨時通訊聯(lián)系。參保人居住房間應(yīng)安靜明亮、通風(fēng)良好，并保持環(huán)境和個人清潔衛(wèi)生。（二）家庭病床服務(wù)項(xiàng)目。1.居民健康檔案的建立、補(bǔ)充、完善和更新。2.利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照