濱州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

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1、濱州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地居住人員備案表姓名人員類別在職□退休□照片異地備案類別異地安置退休人員□異地長期居住人員□常駐異地工作人員□異地登記類別新增異地備案□變更異地備案□身份證號碼社?？ㄌ柨缡】z測通過□未通過□異地備案地省（自治區(qū)）市異地聯(lián)系地址異地聯(lián)系人聯(lián)系電話異地定點醫(yī)院（居住地職工醫(yī)療保險二級以上公立定點醫(yī)院）二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱：三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱：本人承諾所填信息和提交的材料真實有效，如有虛假，愿承擔相應的法律責任，承擔由此產(chǎn)生的一切后果。簽字：參保單位意見（蓋章）同意□不同意□聯(lián)系電話：年月日參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）經(jīng)辦人：年月日注：1、此表一式二份，參保

2、地經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員各留存一份。2、此表個人填寫完整、相關(guān)單位蓋章后報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。3、填表及就醫(yī)說明見背面。異地就醫(yī)備案表填寫及就醫(yī)說明一、異地備案類別及辦理備案所需材料1、異地安置退休人員：退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。辦理備案時攜帶社?？?，提供戶口簿或身份證原件及復印件。2、異地長期居住人員：退休后在異地居住生活一年以上并需長期在異地居住生活的人員。辦理備案時攜帶社?？ǎ峁┚幼∽C或流動人口居住登記信息表、本人房產(chǎn)證明原件及復印件。3、常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作一年以上的單位職工或在異地工作一年以上的靈活就業(yè)人員。辦理備案時攜帶社?？ǎ瑔挝慌神v人員提

3、供單位出具的證明，靈活就業(yè)人員提供異地長期勞動合同或營業(yè)執(zhí)照原件及復印件。二、填寫說明1、異地定點醫(yī)院欄，選定異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺范圍內(nèi)醫(yī)院時無需填寫。2、居住地定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無需蓋章。3、跨省卡檢測、參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)意見由參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫。二、就醫(yī)說明1、異地居住人員辦理備案手續(xù)后，兩年內(nèi)不得進行變更或取消；辦理備案后在參保地住院治療原則上不予報銷，確因突發(fā)急癥住院治療的需在住院三日內(nèi)提供證明材料，經(jīng)辦機構(gòu)審核后方可報銷。2、異地備案人員在安置地異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，確需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，需向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供安置地最高級別醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明。3、異地備案人員在安置

4、地定點醫(yī)院因病住院治療的，需在住院前通過電話將參保人員姓名、身份證號、住院日期、醫(yī)院名稱、疾病名稱等信息告知參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。4、跨省異地備案人員在跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)院住院的，必須持社?？?lián)網(wǎng)結(jié)算。5、辦理異地就醫(yī)備案人員可將此表及相關(guān)材料通過傳真或電子郵件發(fā)送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。6、市直異地就醫(yī)備案聯(lián)系電話（傳真）：0543-3162697市直異地就醫(yī)備案電子郵箱：bzydjy@163.com