城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn).doc

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1、附件一恩施州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料申請(qǐng)時(shí)間年月日恩施州社會(huì)保險(xiǎn)管理局印制4恩施州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理申請(qǐng)表單位名稱　地址及門(mén)牌號(hào)　分級(jí)　機(jī)構(gòu)代碼　機(jī)構(gòu)類別　所有制形式　法人代表　法人電話　聯(lián)系人及聯(lián)系電話　證照證書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證證號(hào)　發(fā)證日期年月日營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)　發(fā)證日期年月日開(kāi)戶銀行　開(kāi)戶銀行賬號(hào)　專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)職稱資格情況（醫(yī)護(hù)人員不少于5人）具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證人員名單（含職稱、人數(shù)，可另附名單）　具備執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)技人員名單（含職稱、人數(shù)，可另附名單）　具備執(zhí)業(yè)資格證護(hù)理人員名單（含職稱、人數(shù)，可另附名單）　其他人員名單　設(shè)施條件房屋權(quán)屬證明　營(yíng)業(yè)面

2、積　科室設(shè)置(或另附表)　各科室病床數(shù)量(或另附表)　4檢查及治療設(shè)備符合衛(wèi)生部門(mén)管理規(guī)定情況　管理及運(yùn)營(yíng)情況省藥品目錄內(nèi)藥品備藥率情況　藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目符合物價(jià)、食藥部門(mén)管理規(guī)定及公示情況　衛(wèi)生部門(mén)監(jiān)督檢查情況　食藥部門(mén)監(jiān)督檢查情況　與醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相關(guān)的內(nèi)部管理制度情況　與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的專用設(shè)備情況　實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用清單制管理情況　工作人員必須全部參加社會(huì)保險(xiǎn)情況　其他情況　自愿申請(qǐng)意向醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人簽章：年月日4填表說(shuō)明一、本表用鋼筆或碳素筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)；二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě)，未分等級(jí)的填“未分級(jí)”；三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄為醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向；四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局提交本申請(qǐng)材料時(shí)需附以下材料（提供復(fù)印件的同時(shí)需驗(yàn)證原件）：（一）向統(tǒng)籌地區(qū)社保局提交定點(diǎn)申請(qǐng)書(shū)；（二）執(zhí)業(yè)許可證副本；（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量(包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；（五）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；（六）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；（七）表格內(nèi)容中需另附的資料；（八）服務(wù)指南中要求提供的其他相關(guān)材料。4