危重癥監(jiān)護(hù)精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第十八章急危重癥監(jiān)護(hù)何慶第一節(jié)概述第十八章急危重癥監(jiān)護(hù)一、急危重癥監(jiān)護(hù)的概念對象：各種急危重癥患者包括：急性危重病、慢性病急性加重或病情惡化；內(nèi)容：各種監(jiān)護(hù)手段和方法對生命和器官功能進(jìn)行適時(shí)監(jiān)測目的：及時(shí)評估病情，提供生命和器官功能支持治療二、危重病監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU）概念：受醫(yī)療條件和設(shè)備限制集中人力和設(shè)備組成危重病監(jiān)護(hù)單元（ICU），以便集中危重病人實(shí)施監(jiān)護(hù)和治療分類：綜合ICU、專業(yè)ICUCCU、SICU、PICU急診的危重病監(jiān)護(hù)急診病人的病情需要綜合ICU的局限性不能及時(shí)入院的危重患者特點(diǎn)以設(shè)備齊全的搶救分區(qū)實(shí)現(xiàn)單個(gè)床位的完善的監(jiān)護(hù)

2、與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護(hù)單位”急診搶救室的監(jiān)護(hù)病床普通搶救區(qū)二、急診重癥監(jiān)護(hù)單元現(xiàn)狀：國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)療設(shè)備有待完善；作用有限結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)設(shè)施——監(jiān)護(hù)；治療功能急癥的救治；不能馬上入院的危重患者（搶救和部分專科救治）人員常用檢測指標(biāo)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量肢體溫度等測量方法分類：無創(chuàng)性監(jiān)測；有創(chuàng)性監(jiān)測一、心電監(jiān)護(hù)連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測心電圖：監(jiān)護(hù)儀器：心電監(jiān)護(hù)儀患者體位：臥位或半臥位監(jiān)護(hù)內(nèi)容：多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化；心率、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài)床旁心電圖第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)第十八章急危重癥監(jiān)護(hù)血流動力學(xué)監(jiān)

3、護(hù)目的：評估病人的器官灌注情況——臨床醫(yī)生通過各血流動力學(xué)指標(biāo)的分析評估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài)1.動脈血壓（AP）意義：常用平均動脈壓間接反映灌注壓——足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關(guān)收縮壓的正常值為90~140mmHg，舒張壓為60~90mmHg；計(jì)算公式：平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標(biāo)：平均動脈壓>=65mmHg；危重癥患者——血管活性調(diào)控障礙，血流灌注更直接與動脈血壓相關(guān)——平均動脈壓維持在較高水平（75~85mmHg）可能更有利血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法：手動法：聽診法——最常用；超聲多普勒法——新生兒自動無創(chuàng)動脈血壓

4、測定（廣泛應(yīng)用于急診室或重癥監(jiān)護(hù)病房）：采用示波測量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀——最常用無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法1.動脈血壓（AP）局限：易受外界因素的影響：袖帶寬度、病人活動、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu)勢：較手動法準(zhǔn)確無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法——能夠連續(xù)性的監(jiān)測病人的動脈血壓1.動脈血壓（AP）2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測－動脈內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測動脈穿刺置管的適應(yīng)證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定——如血壓過高或過低（收縮壓>250mmHg或<80mmHg時(shí)）時(shí)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性大大高于無創(chuàng)監(jiān)測；由于血壓快速波動或需要嚴(yán)格控制血壓而需要對血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測時(shí)；在休克前期，動脈穿刺的最佳時(shí)機(jī)可能應(yīng)在急診室病人動脈

5、搏動尚能明顯觸及時(shí)；需要頻繁進(jìn)行動脈采血時(shí)；當(dāng)病人不適于無創(chuàng)監(jiān)測時(shí)，比如上臂存在解剖學(xué)異?；蜻^度肥胖的病人。1.動脈血壓（AP）監(jiān)護(hù)儀器：心電監(jiān)護(hù)儀并發(fā)癥：血管損傷；相關(guān)血管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥穿刺部位：橈動脈——最常見；股動脈、肱動脈靠近中心的血管波形較平滑，靠近遠(yuǎn)端的血管波形較高尖橈動脈足背動脈1.動脈血壓（AP）中心靜脈壓（CVP）意義：中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是右室前負(fù)荷和右心功能狀態(tài)的指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測血壓值或心輸出量，對兩者共同分析和判斷能更好的指導(dǎo)臨床工作和判斷血壓降低的原因2.中心靜脈壓（CVP）正常值：2~6mmHg最重要的作用——評估有效循環(huán)容量

6、容量負(fù)荷試驗(yàn)——在30分鐘內(nèi)輸入一定量的晶體或膠體液，通過動脈血壓、尿量、中心靜脈壓、肺動脈楔壓等評估病人對液體的反應(yīng)性和耐受性影響因素：心臟舒張功能、心室順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜病等2.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測方法：中心靜脈置管適應(yīng)證：a、需持續(xù)測定中心靜脈壓用于評估心功能或血容量b、用于危重癥患者靜脈給藥通道或胃腸外營養(yǎng)靜脈輸入通道。最常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)置于上腔靜脈與右心房交界處。并發(fā)癥：中心靜脈穿刺的并發(fā)癥包括心律失常、氣胸、空氣栓塞、動脈損傷和感染等。2.中心靜脈壓（CVP）3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓意義：肺動脈楔壓能夠反映左房壓，是反映左室

7、前負(fù)荷和左室功能的指標(biāo)——用于評估左室功能狀態(tài)估計(jì)肺循環(huán)容量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇影響因素：心臟和血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜情況、心室間相互作用等，直接通過肺動脈楔壓、中心靜脈壓估計(jì)心臟前負(fù)荷和心臟充盈情況并不準(zhǔn)確——結(jié)合其他指標(biāo)和信息；容量負(fù)荷試驗(yàn)。心輸出量是反應(yīng)心臟功能的直接指標(biāo)；心輸出量/體表面積=心臟指數(shù)心輸出量與每搏輸出量和心率直接相關(guān)；每搏輸出量同時(shí)受心臟前負(fù)荷、心肌收縮功能等的影響。結(jié)合中心血管壓力等綜合分析——對于低血壓、