社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

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1、第三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金概述一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金(fundsofsocialmedicalinsurance)的概念1.定義社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金指通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營(yíng)利為目的。2.與其他基金的區(qū)別：1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的區(qū)別：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有現(xiàn)收現(xiàn)付的性質(zhì)，而社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金卻具

2、有時(shí)間的遞延性和儲(chǔ)蓄的性質(zhì)。2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的區(qū)別：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以社會(huì)保障為主，其利潤(rùn)不進(jìn)行分配和資本轉(zhuǎn)化，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以經(jīng)濟(jì)效益為主，具有盈利性，其利潤(rùn)可轉(zhuǎn)化為企業(yè)資本。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特征強(qiáng)制性互助共濟(jì)性公益福利性（如何實(shí)現(xiàn)自我控制，減少浪費(fèi)？）給付的社會(huì)性運(yùn)行的自我平衡性思考與討論：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展需要解決過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療和醫(yī)患合謀等問題。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增強(qiáng)人們抵御疾病帶來的經(jīng)濟(jì)

3、風(fēng)險(xiǎn)的能力。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是合理負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的需要。第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一般以職工的實(shí)際工資總額為依據(jù)，因而工資總額的準(zhǔn)確界定直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的可靠性，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展產(chǎn)生著直接的影響。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象：作為社會(huì)保障的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該由國(guó)家、集體和個(gè)人三方面共同籌集。二、從基金的積累狀況劃分：統(tǒng)籌分?jǐn)偸剑M向平衡）統(tǒng)籌分?jǐn)偸郊船F(xiàn)收現(xiàn)付式，主要以橫向收付平衡原則為依據(jù)，先測(cè)算出年內(nèi)需支

4、付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后以支定收，將這筆費(fèi)用按一定的提取比例分?jǐn)偟絽⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的所有單位和個(gè)人，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付。預(yù)提分?jǐn)偸剑v向平衡）預(yù)提分?jǐn)偸礁鶕?jù)長(zhǎng)期收支平衡的原則確定費(fèi)率，即在預(yù)測(cè)未來若干年內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求基礎(chǔ)上，確定一個(gè)可以保證在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的收支平衡的總平均費(fèi)率，再分?jǐn)偟饺舾赡曛?，并?duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地管理運(yùn)營(yíng)。部分積累式部分積累式又稱混合式，即現(xiàn)收現(xiàn)付與預(yù)提分?jǐn)偸较嘟Y(jié)合。三、從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集形式劃分：國(guó)家稅收式：主要用于實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，英國(guó)、加拿大

5、。優(yōu)點(diǎn)：1）有效地籌集資金，來源穩(wěn)定；2）社會(huì)公平性最高，全民享受，人人平等；3）社會(huì)共濟(jì)性最強(qiáng)，疾病風(fēng)險(xiǎn)全民分?jǐn)偅?）高度集中管理，有利于政府宏觀調(diào)控。缺點(diǎn)：1）受稅收政策影響大，獨(dú)立性、靈活性差，受國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平波動(dòng)影響較大；2）政府參與過多，個(gè)人負(fù)擔(dān)過低，費(fèi)用節(jié)約意識(shí)較差，醫(yī)療服務(wù)提供方效率較低。強(qiáng)制繳費(fèi)式：強(qiáng)制繳費(fèi)式主要見于實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，德國(guó)、韓國(guó)。優(yōu)點(diǎn)：1）資金來源穩(wěn)定，獨(dú)立性較強(qiáng)，可根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力和國(guó)民收入水平進(jìn)行調(diào)整，靈活性較強(qiáng)；2）社會(huì)公平性較高，權(quán)力與義務(wù)基本對(duì)應(yīng)；3）

6、社會(huì)共濟(jì)性較強(qiáng)，在法定范圍人群內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅?）有專門的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)費(fèi)用的增長(zhǎng)有一定的控制能力。缺點(diǎn)：1）不同的社會(huì)保險(xiǎn)組織和參保對(duì)象質(zhì)檢存在一定的不公平性（負(fù)擔(dān)水平和待遇水平的差異）；2）主要實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，在人口老齡化的形勢(shì)下，代際矛盾日益突出。自愿投保式：自愿投保式主要見于實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，美國(guó)。優(yōu)點(diǎn)：1）靈活多樣，適合社會(huì)多層次的需要；2）醫(yī)療消費(fèi)者的選擇自由度較大，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)；3）國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。缺點(diǎn)：1）社會(huì)公平性差，存在嚴(yán)重的逆選擇問題，高危

7、人群和低收入人群缺乏醫(yī)療保障；2）社會(huì)共濟(jì)性差，風(fēng)險(xiǎn)金在參保對(duì)象這一小范圍人群內(nèi)分擔(dān)；3）保險(xiǎn)效率差，多組織經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致管理分散，管理成本較高，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的濫用。儲(chǔ)蓄賬戶式：儲(chǔ)蓄賬戶式主要見于實(shí)行儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，新加坡。優(yōu)點(diǎn)：1）解決了老齡人口醫(yī)療保障需求的籌資問題和代際矛盾；2）有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，滿足了消費(fèi)者不同層次的需求，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)；3）政府負(fù)擔(dān)較輕。缺點(diǎn)：1）公平性一般，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人收入直接掛鉤，低收入者的保障程度較低；2）缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，盡在個(gè)人與家

8、庭之間分擔(dān)，低收入者難以承受較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。四、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式：概述：我國(guó)目前推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（實(shí)際上是將國(guó)外的社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)模式與儲(chǔ)蓄賬戶模式組合而成的一種新模式），即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶基金。存在的問題：企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。部分參保單位的不規(guī)范行為給醫(yī)療保