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《我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制研究 》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制研究【摘要】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重侵蝕社保基金并損害醫(yī)療保障體系公平，對(duì)其有效的控制與約束是保障基金安全和制度良性運(yùn)行的前提?！ 娟P(guān)鍵詞】道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù) 一、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn) 1．違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為 ?。?）出借與冒用醫(yī)?？ā 》轻t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付：或醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象向非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象出借醫(yī)療保險(xiǎn)卡，以幫助非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間?！ 〉湫桶咐?：2004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》
2、轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5338.80元，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金3372.01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失3372.01元。此案經(jīng)查屬實(shí)?！ “咐袊?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007 （2）超量配藥與販賣(mài) 指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配藥販賣(mài)以牟利。販賣(mài)藥品者多使用離休病人或門(mén)診大病病人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)超量配藥販賣(mài)，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。 典型案例2：參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用較高，自2003年1
3、月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)47817.80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣(mài)給藥販子，違規(guī)費(fèi)用達(dá)12009.71元。 案例中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007?！ 。?）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷 指參保者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時(shí)，參保者偽造病史文書(shū)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?！ 〉湫桶咐?：2004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因?yàn)榛颊卟簧?，?/p>
4、己摔倒所致。據(jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過(guò)一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報(bào)銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償?！ “咐袊?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007?！ ?.合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為 行為表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)，要求醫(yī)生多開(kāi)藥或者開(kāi)相對(duì)貴的藥，要求延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒(méi)有決定權(quán)。從這種行為本身來(lái)講，它源于患者對(duì)健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社
5、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不是商業(yè)保險(xiǎn)，它的目的就是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足必要的醫(yī)療需求，而不能滿足個(gè)別患者的特殊或過(guò)高要求，否則沒(méi)有預(yù)算約束的需求會(huì)不斷膨脹，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)分?jǐn)U張，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系將無(wú)以為繼，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)其進(jìn)行控制。然而此類道德風(fēng)險(xiǎn)的隱蔽性給對(duì)它的直接控制帶來(lái)了困難。二、醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制主要有以下三個(gè)方面的內(nèi)容： 1.現(xiàn)實(shí)中對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約主要是付費(fèi)制度的設(shè)計(jì)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制可以通過(guò)成本分?jǐn)倷C(jī)制，使被保險(xiǎn)人有動(dòng)機(jī)來(lái)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。這種成本分擔(dān)機(jī)制主要包括：扣除保險(xiǎn)(設(shè)起付線)，共付保險(xiǎn)(設(shè)共保率)，
6、限額保險(xiǎn)(設(shè)止付線)?！ ?1)起付線的設(shè)定。起付線又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)先要自付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。實(shí)行起付線后，可以減少由于小額賠付產(chǎn)生的交易成本過(guò)高問(wèn)題，減少了審核時(shí)的管理費(fèi)用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，控制一部分小數(shù)額醫(yī)療花費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總支出，但是起付線過(guò)低起不到提高消費(fèi)者自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，過(guò)高又會(huì)使許多正常的醫(yī)療服務(wù)需求被抑制，因此，確定適宜的起付線十分重要，起付線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該定多高，一般認(rèn)為適合人們的承受能力和有效增強(qiáng)患者的費(fèi)用控制意識(shí)為宜?！ ?2)
7、共保率的設(shè)定。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)的患者償付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，就是共付保險(xiǎn)，患者所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例稱為共保率(大于等于0小于1)。要確定患者合理的自付比例，要做到既能滿足人們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避要求，又能有效地制約醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制由于過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)造成的醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，針對(duì)不同的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德風(fēng)險(xiǎn)的?！ ?3)止付線的設(shè)定。對(duì)那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目可以制定一個(gè)年度承保上限，以避免損失過(guò)大。危重疾病，尤其災(zāi)難性疾病的發(fā)病率雖然低，但其占用醫(yī)療總支
