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1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其對策汝家燕目錄1社會醫(yī)療保險(xiǎn)小主要的道德風(fēng)險(xiǎn)11?1參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)11.1.1參保人員過度消費(fèi)、因投保而忽視日常保養(yǎng)的不止確心態(tài)11.1.2冒名頂替21.1.3無病開藥、無病住院21.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)21.2.1a度檢査及過度用藥21.2.2不合理收費(fèi)21.2.3分解處方及限制處方用量31.3參保人員與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)31.3.1“因人情開處方”現(xiàn)象31.3.2“以報(bào)銷藥串口費(fèi)藥”現(xiàn)象32社會醫(yī)療保險(xiǎn)小道德風(fēng)險(xiǎn)的成因及不良影響32.1醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對稱以及相對壟斷32.2“以約養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制42.
2、3疾病產(chǎn)生及疾病治療的不確定性42.4“第三方付費(fèi)”的付費(fèi)機(jī)制52.5缺乏專業(yè)、完善的法律法規(guī)約束和道德約束52.6保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損害52.6.1對國家及社會利用的損害52.6.2對社會的損害62.6.3對其他參與者的損害63針對社會醫(yī)療保道徳風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)對策63.1加快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系63.2改進(jìn)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付制度63.3弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益與服務(wù)數(shù)量關(guān)系，強(qiáng)化效益與質(zhì)量關(guān)系63.4切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道73.5建立健全誠信與懲戒機(jī)制73.6擴(kuò)大有效監(jiān)管7摘要1988年，中國政府開始對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。到1998年
3、，新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是在我國確立，由此拉開了我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的序幕。國民經(jīng)濟(jì)的增長、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善都在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)市場的“公平與效率”。但是近年來，社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不斷涌現(xiàn)造成了醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，使我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在高度的信息不對稱，以及社會醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”的制度、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制、參保人員不良的消費(fèi)心理等社會現(xiàn)實(shí)，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)的整體運(yùn)行過程中，非參保人員“冒名頂替”，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度用藥過度檢查、不合理收費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在。本文旨在針對性地研究社會醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中所呈現(xiàn)出的
4、這些具體的道德風(fēng)險(xiǎn)及其成因，進(jìn)一步提出從完善立法、改良付費(fèi)制度、建立誠信機(jī)制等多個(gè)方面采取措施，以避免不合理的醫(yī)療消耗，達(dá)到降低道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及國家負(fù)擔(dān)的目的。關(guān)鍵詞:社會醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)成因?qū)Σ?社會醫(yī)療保險(xiǎn)中主要的道德風(fēng)險(xiǎn)1?1參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)在社會醫(yī)療保險(xiǎn)中指的是參保人員作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，因投機(jī)心理，利用自身所占有的一些優(yōu)勢，包扌舌政府的醫(yī)保政策、對自己健康狀況的了解程度等優(yōu)勢，而過度消耗醫(yī)療資源的一種行為。其主要表現(xiàn)為參保人員過度消費(fèi)、冒名頂替、無病開藥、無病住院。1.1.1參保人員過度消費(fèi)、因投保而忽視日常保養(yǎng)的不?
5、正確心態(tài)一方而，參保人員會因已經(jīng)投有醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生-?種“有了醫(yī)保，綸病不愁”的不良心態(tài)，從而忽視了日常對身體的養(yǎng)護(hù)，放任不良的生活衛(wèi)生健康習(xí)慣，從而導(dǎo)致疾病的易發(fā),間接造成了社會總體醫(yī)療費(fèi)用的增長。另一方而，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要山政府財(cái)政支持、企業(yè)支付以及個(gè)人支付三部分構(gòu)成，即使是個(gè)人支付的部分，通常由企業(yè)直接從個(gè)人工資中扌II除，在企業(yè)交付時(shí)共同予以交付，并不從個(gè)人賬戶屮扣除，從而易使參保者潛意識地產(chǎn)生“不花錢”投保，“不花錢”看病的錯(cuò)課認(rèn)知，因此在看病時(shí)產(chǎn)生“我看病，它付費(fèi)”的心態(tài)，要求醫(yī)生開好藥、開貴藥,做好且貴的檢查，從而導(dǎo)致不必耍的醫(yī)藥資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)
6、川的增加。1.1.2冒名頂替參保人員冒名頂替的現(xiàn)彖主要冇兩種。第一種，非參保人員使用參保人員醫(yī)?？?，這在參保人員異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)很可能出現(xiàn)，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷帶來了極大困難，造成了極大的人力物力資源的浪費(fèi)。再者如果家庭成員中冇成員生病卻沒冇醫(yī)療保險(xiǎn)，往往可利川管理漏洞借川已保人員醫(yī)?？ǘ鴮?shí)現(xiàn)個(gè)人利益的最大化。第二種，報(bào)銷比例低參保者使用報(bào)銷比例高參保者醫(yī)保在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，由于個(gè)人支付的比例不同，出現(xiàn)了自付比例高的患者口J能借用自付比例低人員的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，從而減少個(gè)人醫(yī)療支出的現(xiàn)象。這種行為破壞了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核難
7、度，也加大了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。1.1.3無病開藥、無病住院個(gè)別參保人員利用醫(yī)院在就診管理上特別是門診醫(yī)牛人多數(shù)不書寫病歷的空檔，采取欺騙手段，一天之屮反復(fù)就診，人量開取參保口錄中的藥品倒賣，從中賺取非法收入；或是采取欺騙手段無病入院，以達(dá)獲取高額報(bào)銷費(fèi)的冃的。這種行為極苴惡劣的造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使部分有需耍的患者無法得到及時(shí)入院救治，更給醫(yī)療基金造成了嚴(yán)重的損失。1?2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利川自身所占冇的專業(yè)知識優(yōu)勢、處于經(jīng)濟(jì)效益的考量而做出的一些不合理行為，以致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在向
