衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄

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1、附件1:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄(食品安全信息報(bào)告)被巡查對(duì)象:巡查地點(diǎn):巡查機(jī)關(guān):衛(wèi)生局巡查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說(shuō)明來(lái)意后,在的陪同下進(jìn)行巡查,記錄如下:1.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,對(duì)懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索進(jìn)行登記,并報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu);是()否()2.開(kāi)展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知識(shí)宣傳;是()否()3.及時(shí)向群眾宣傳食品安全預(yù)警公告;是()否()4.開(kāi)展聚餐申請(qǐng)備案登記管理。是()否()?衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)(存在的主要問(wèn)題,需要整改的項(xiàng)

2、目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)):被巡查對(duì)象簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日年月日備注:本文書(shū)一式兩聯(lián),第一聯(lián)存檔,第二聯(lián)交被巡查對(duì)象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件2:5衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄(職業(yè)衛(wèi)生咨詢(xún)指導(dǎo))被巡查對(duì)象:巡查地點(diǎn):巡查機(jī)關(guān):衛(wèi)生局巡查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說(shuō)明來(lái)意后,在的陪同下進(jìn)行巡查,記錄如下:1.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,對(duì)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)病防治相關(guān)知識(shí)咨詢(xún);是()否()2.開(kāi)展職業(yè)病防治法規(guī)及職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳;是()否()3.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病病人,及時(shí)報(bào)告職業(yè)病診斷機(jī)

3、構(gòu)。是()否()衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)(存在的主要問(wèn)題,需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)):??被巡查對(duì)象簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日年月日備注:本文書(shū)一式兩聯(lián),第一聯(lián)存檔,第二聯(lián)交被巡查對(duì)象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件3:5衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄(飲用水衛(wèi)生安全)被巡查對(duì)象:巡查地點(diǎn):巡查機(jī)關(guān):衛(wèi)生局巡查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說(shuō)明來(lái)意后,在的陪同下進(jìn)行巡查,記錄如下:1.持有有效衛(wèi)生許可證;是()否()2.供管水人員數(shù)人,持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證人;3.衛(wèi)生管理檔案健全完善;是()否()4

4、.水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是否有污染源;是()否()5.設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施并正常運(yùn)行;是()否()6.消毒產(chǎn)品名稱(chēng),持有合格批件;是()否()7.貯水設(shè)施每年清洗。是()否()衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)(存在的主要問(wèn)題,需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)):被巡查對(duì)象簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日年月日備注:本文書(shū)一式兩聯(lián),第一聯(lián)存檔,第二聯(lián)交被巡查對(duì)象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件4:5衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄(學(xué)校衛(wèi)生服務(wù))被巡查對(duì)象:巡查地點(diǎn):巡查機(jī)關(guān):衛(wèi)生局巡查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說(shuō)明來(lái)意后,在的陪同下進(jìn)行巡查,記錄如下

5、:1.有傳染病防控管理組織;是()否()2.有晨檢記錄及因病缺勤病因追查與登記記錄;是()否()3.有新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄;是()否()4.開(kāi)設(shè)健康教育課,傳染病防控作為內(nèi)容之一;是()否()5.自備井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30cm,加蓋加鎖;是()否()6.周?chē)h(huán)境整潔,無(wú)垃圾、積水等污染物;是()否()7.學(xué)校集中式供水水源衛(wèi)生防護(hù)合格;是()否()8.蓄水設(shè)施每年清洗消毒;是()否()9.供應(yīng)開(kāi)水水箱定期清洗消毒;是()否()10.有預(yù)防水污染事件發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案。是()否()衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)(存在的主要問(wèn)

6、題,需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)):被巡查對(duì)象簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日年月日備注:本文書(shū)一式兩聯(lián),第一聯(lián)存檔,第二聯(lián)交被巡查對(duì)象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件5:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄5(非法行醫(yī)與非法采供血信息報(bào)告)被巡查對(duì)象:巡查地點(diǎn):巡查機(jī)關(guān):衛(wèi)生局巡查時(shí)間:年月日時(shí)分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說(shuō)明來(lái)意后,在的陪同下進(jìn)行巡查,記錄如下:1.取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;是()否()2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng);是()否()3.開(kāi)展非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠;是()否()

7、4.使用未取得醫(yī)師資格、護(hù)士資格人員從事診療活動(dòng);是()否()5.存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開(kāi)展義診活動(dòng)。是()否()衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)(存在的主要問(wèn)題,需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)):?被巡查對(duì)象簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日年月日備注:本文書(shū)一式兩聯(lián),第一聯(lián)存檔,第二聯(lián)交被巡查對(duì)象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定5

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