城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度分析

《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度分析》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、東南大學(xué)碩士學(xué)位論文消合理的門診消費，導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平現(xiàn)象。就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險來說，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007)20號)規(guī)定，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要解決參保人員的住院和門診大病醫(yī)療”n耵，將一般門診診療項目排除在外，一定程度上放棄了對大多數(shù)人普通門診醫(yī)療的保障，只有少數(shù)大病或住院患者受益，導(dǎo)致參保人群的受益面較窄，看小病的積極性降低，造成小病成大病、小病轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象的產(chǎn)生，不利于真正改善居民的健康狀況u引。2009年1月21日，國務(wù)院通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出在

2、2009"--2011年的3年時間里，各級政府預(yù)計投入8500億元用于建立全民醫(yī)保、確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等五項改革晗∞。2009年7月24日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部發(fā)布‘關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)C2009)66號)，提出“為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔(dān)，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，通過統(tǒng)籌共濟的方式合

3、理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費用?！雹?為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的建立給與了有力的政策支持并指明了基本的方向。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌才剛剛起步，至今我國已有杭州、南京幢幻、連云港∞】、鹽城‘刪、佛山‘捌、溫州嘶1、衢州㈣、肇慶㈨、瑞安㈣、秦皇島㈨、呼和浩特m1、金華市㈨：樂清市嘲1、茂名市m1等城市建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌；北京怡引、上海、深圳、杭州、武漢、無錫㈨、鎮(zhèn)江、青島∞”、青海、沈陽㈨、海南㈨、秦皇島‘刪、中山、泰州、泰安、順德、東營、淄博等地建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。由于各地的經(jīng)濟發(fā)展情況不同，政策基礎(chǔ)不同，

4、所建立的門診統(tǒng)籌也有很大的區(qū)別H¨。在我國，無論居民醫(yī)保，還是職工醫(yī)保，采用門診統(tǒng)籌的做法解決門診疾病風(fēng)險問題是門診保障的發(fā)展方向。雖然部分地區(qū)已經(jīng)開展了居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的探索，但門診統(tǒng)籌保障什么、如何保障，各地做法差異很大，實施門診統(tǒng)籌的不少環(huán)節(jié)(籌資、保障水平、就醫(yī)方式和支付辦法等)還存在爭議舊’。目前，就門診統(tǒng)籌制度的研究還很少，而且多數(shù)是針對某一個地區(qū)的門診統(tǒng)籌政策及運行情況的研究，很少對多個地區(qū)的門診統(tǒng)籌政策和運行進行調(diào)查和比較，也沒有對門診統(tǒng)籌運行的環(huán)境進行過系統(tǒng)的分析，更沒有學(xué)者就怎樣系統(tǒng)的構(gòu)建一套門診統(tǒng)籌模式進行過探討

5、。本研究在綜合分析國內(nèi)外門診保障政策現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以江蘇省五個具有代表性的市區(qū)為樣本，分析了職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的運行情況，并通過現(xiàn)場調(diào)查，從不同方面比較了江蘇省、浙江省、廣東省內(nèi)三個典型市區(qū)的門診統(tǒng)籌政策及運行現(xiàn)狀，并以此為基礎(chǔ)，從理論上系統(tǒng)的構(gòu)建了一套科學(xué)合理的門診統(tǒng)籌管理模式，并探討了門診統(tǒng)籌的可持續(xù)發(fā)展問題，為政府和醫(yī)療保險主管部門提供具有積極意義和可操作性的門診統(tǒng)籌政策參考，從而對解決我國門診醫(yī)療保障問題以至整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展有所貢獻。2第一章前言1．2研究目的和意義本研究在綜合分析國內(nèi)外門診醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上，充分利用從醫(yī)

6、療保險中心信息平臺收集數(shù)據(jù)，分析江蘇省五個樣本地區(qū)醫(yī)療保險個人帳戶制度的運行情況，比較和分析江蘇省、浙江省、廣東省內(nèi)三個典型地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的政策及運行現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上從資金籌集、保障范圍、待遇、就醫(yī)管理、基金結(jié)算、基金監(jiān)管六個方面，從理論上構(gòu)建了一套科學(xué)合理的門診統(tǒng)籌管理模式，最后從門診統(tǒng)籌面臨的機遇和挑戰(zhàn)、門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接三個方面探討了門診統(tǒng)籌的可持續(xù)發(fā)展問題，為政府和醫(yī)療保險主管部門提供具有積極意義和可操作性的門診統(tǒng)籌政策參考，對解決我國門診醫(yī)療保障問題以至整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展有所貢獻。1．3研究內(nèi)容本研究以江蘇

7、省五個具有代表性的市區(qū)為樣本，分析了職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的運行情況，比較了江蘇省、浙江省、廣東省內(nèi)三個典型市區(qū)的門診統(tǒng)籌政策及運行現(xiàn)狀，并以此為基礎(chǔ)，從理論上系統(tǒng)的構(gòu)建了一套科學(xué)合理的門診統(tǒng)籌管理模式，并探討了門診統(tǒng)籌的可持續(xù)發(fā)展問題。．本文“第一章前言”主要介紹了本研究的研究背景、研究目的和意義、研究內(nèi)容、研究方法和技術(shù)路線?！暗诙鲁擎?zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌典型案例研究”和“第三章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶運行現(xiàn)況”是實證研究部分。第二章主要對三個典型地區(qū)門診統(tǒng)籌制度的政策和運行情況進行了比較分析，第三章主要分析了江蘇省五個樣本地區(qū)個人

8、帳戶制度的政策、運行和特點，針對個人帳戶制度暴露出來的一些弊端，提出啟用個人帳戶資金構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，從而提高個人帳戶的使用效率，并解