城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理局工作思路匯編.doc

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1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理局工作思路匯編城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：一、檢查目的通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制

2、，更好地維護(hù)基金安全。二、檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。（二）20**年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關(guān)于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20**）324號）的情況。（三）20**年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括

3、：定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦?guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)?；鹭斦艏跋硎茚t(yī)療保險待遇的人員。三、檢查方式和步驟主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟：（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實廉方案，于6月10日前報省人力

4、資源和社會保障廳。（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）（其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)各不少于2家）和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底

5、前上報部基金監(jiān)督司。四、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時根據(jù)實際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。（二）明確工作重點。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

6、，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ鞒鎏幚?。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。通過這次檢查，要掌握醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，從源頭上防范醫(yī)?；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險。附件：1、醫(yī)療保險管理機構(gòu)檢查項目2、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查項目3、醫(yī)療保險定點零售藥店檢查項目城鎮(zhèn)職工

7、基本醫(yī)療保險管理局工作思路20**年是全面貫徹黨的十七大精神的關(guān)鍵之年。按照科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧開江的基本要求，我局將進(jìn)一步“求真務(wù)實、勤政為民、服務(wù)大局、爭創(chuàng)一流”，扎實推進(jìn)醫(yī)療保險各項工作，不斷完善醫(yī)療保險體系，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總體目標(biāo)，有效保障參保人員的醫(yī)療需求，為實現(xiàn)開江“四大奮斗目標(biāo)”提供堅強的醫(yī)療保障。20**年我局將主要做好以下工作：一、加強宣傳，穩(wěn)步擴面，力爭超額完成目標(biāo)任務(wù)。醫(yī)療保險工作離不開宣傳，如宣傳力度不強，政策不深入人心，就會造成大家不理解、不支持，工作陷入被動。因此，20**

8、年我們將進(jìn)一步加大宣傳力度，扎實推進(jìn)擴面工作，力求取得新突破。一是利用現(xiàn)有辦公場地，設(shè)立黑板報、宣傳欄進(jìn)行宣傳，進(jìn)一步營造擴面工作良好的外部環(huán)境；二是利用廣播電視臺的《勞動保障之