城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案

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1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：一、檢查目的通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。二、檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療保險基

2、金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)?；鸸芾硎褂棉k法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。（二）20**年以來醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20**〕324號）的情況。（三）20**年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療

3、服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)保基金劃撥及使用的合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。第2頁必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)?；鹭斦艏跋硎茚t(yī)療保險待遇的人員。三、檢查方式和步驟主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報省人力

4、資源和社會保障廳。（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過這次檢查，要掌握醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)保

5、基金管理使用風(fēng)險。第2頁