鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌試行辦法.doc

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1、鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法（試行）為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，更好地發(fā)揮個(gè)人醫(yī)療帳戶基金的保障功能，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)性，提高參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際，特制定本辦法。一、實(shí)施范圍市區(qū)所有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，均可以通過門診統(tǒng)籌基金得到一定的補(bǔ)償。二、基金來源每年在劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人醫(yī)療帳戶基金中按照劃分基數(shù)（在職人員按本人繳費(fèi)工資，退休人員按本人上年度退休金）的1%提取，設(shè)立城鎮(zhèn)職工

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金，專項(xiàng)使用，獨(dú)立核算，以收定支。三、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。年度內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療帳戶基金用完后，再自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員實(shí)行0起付線），對(duì)起付線以上至2500元的部分，屬于全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償70%，屬于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償50%。起付線以下和門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償以外的需由個(gè)人承擔(dān)的部分，可用個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年余額支付。（二）慢性病門診醫(yī)

3、療費(fèi)用的補(bǔ)償。①擴(kuò)大門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)穆圆》N范圍。由原規(guī)定的高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活動(dòng)性肝炎、肺心病、類風(fēng)濕病等5類疾病，再增加甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎炎、銀屑病等5類疾病。②提高慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷限額。經(jīng)評(píng)審鑒定確認(rèn)患有上述病種之一的，報(bào)銷限額由原在職人員全年800元、退休人員全年1200元，分別提高到1000元、1500元。③慢性病補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€和補(bǔ)償比例等仍按大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，先通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償，補(bǔ)償后仍有門診醫(yī)療費(fèi)用的，補(bǔ)足與普通疾病門診補(bǔ)償起付線的差

4、額后，再按普通疾病門診費(fèi)用予以補(bǔ)償。（三）大病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。大病病種范圍、門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等仍按大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。（四）門診統(tǒng)籌不予補(bǔ)償?shù)姆秶?。參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；在住院治療期間或家庭病床治療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用；新參保、重新參保等人員在統(tǒng)籌待遇支付掛鉤期6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。四、就診管理按照就近就醫(yī)、分級(jí)醫(yī)療的原則，參保人員普通門診首選基層定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（急診除外），確因病情需要到定點(diǎn)等級(jí)醫(yī)院就診的，由首診基層定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，

5、并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定。五、結(jié)算方式（一）參保人員持本人的醫(yī)保證、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行劃卡結(jié)算，補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用直接抵扣醫(yī)療費(fèi)用。抵扣的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（二）辦理登記的異地安置及長(zhǎng)期在外工作人員，在自我選擇的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，于當(dāng)年年底前到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性結(jié)算。六、試行時(shí)間本辦法自2011年1月1日起試行。