天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法

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1、天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法市人民政府關(guān)于印發(fā)《天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》的通知各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各辦事處、農(nóng)場，天門經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，沉湖林業(yè)科技示范區(qū)，天門工業(yè)園，市政府有關(guān)部門：　　現(xiàn)將《天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。　　　　　　二〇一〇年十月十三日　　　　　　天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法　　　　第一條根據(jù)《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《人社部關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕6

2、6號）和《天門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（天政發(fā)〔2008〕15號）等文件精神，為進一步擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，減輕城鎮(zhèn)參保居民門診醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，制定本試行辦法?！　〉诙l門診統(tǒng)籌立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔；實行社會共濟，通過基本統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基本保障能力；主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便參保居民就醫(yī)，降低醫(yī)療成本?！　〉谌龡l門診統(tǒng)籌基金按人員類別從當年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中按15%的比例列支，實行單獨建帳、單獨核算?！　〉谒臈l凡參加我市城鎮(zhèn)

3、居民基本醫(yī)療保險并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的居民，因疾病發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療服務項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準及藥品目錄的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按本辦法支付?！　〉谖鍡l參保居民須就近選擇一家醫(yī)療保險定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為自己的門診醫(yī)療約定醫(yī)院，并填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療簽約單》。未成年人可由其監(jiān)護人選擇醫(yī)院。在校學生就近選擇一家約定醫(yī)院。未與定點醫(yī)療機構(gòu)簽約的參保居民，不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇?！　〉诹鶙l選擇約定醫(yī)院的約期至少一個保險年度，參保居民如需在下一保險年度變更約定醫(yī)院的，應于當年10月至11月底到原

4、約定醫(yī)院注銷后再到新選定的醫(yī)院辦理簽約手續(xù)。未辦理變更手續(xù)者，原簽約單在下一年度繼續(xù)生效?！　〉谄邨l參保居民憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、繳費稅票（參保學生憑學生證、學校證明）就醫(yī)。　　第八條約定醫(yī)院要認真核實參保居民身份，在《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》上如實填寫發(fā)生費用總額和報銷金額。將就醫(yī)信息錄入計算機，并及時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)院收取患者個人自付費用后，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與約定醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算?！　〉诰艞l參保居民在約定醫(yī)院門診就醫(yī)享受以下待遇：　?。ㄒ唬┰谝粋€結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在約定醫(yī)院發(fā)生的符合政策的門診醫(yī)療費用，累計金額在3

5、0元以下（含30元）的由個人支付，累計金額在30元以上的費用，門診統(tǒng)籌基金報銷30%，每日門診醫(yī)療費用的報銷最高限額為15元，每人每年門診醫(yī)療費用累計最高報銷限額為240元。　?。ǘ﹨⒈＞用衩磕觊T診報銷限額只限當年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)到下年?！　。ㄈ┑捅ο笤诨菝襻t(yī)院或者其它醫(yī)院的惠民窗口就醫(yī)時，按規(guī)定享受優(yōu)惠減免的費用不納入報銷范圍?！　。ㄋ模┫硎芴厥饴圆￠T診待遇的參保居民，不再享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。　　第十條參保居民在就醫(yī)時，因約定醫(yī)院條件所限并經(jīng)約定醫(yī)院批準轉(zhuǎn)往市內(nèi)其它醫(yī)院門診治療的，其轉(zhuǎn)診后的門診費用先由患者墊付，再到約定醫(yī)院按規(guī)定報銷。參

6、保居民未經(jīng)約定醫(yī)院批準自行到其他醫(yī)院就醫(yī)的，費用不予報銷。　　第十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)約定醫(yī)院簽約人數(shù)，按季度將門診統(tǒng)籌醫(yī)療費預撥給約定醫(yī)院。每年一季度，對各約定醫(yī)院上年度門診統(tǒng)籌費進行決算。決算時，若當年約定醫(yī)院門診醫(yī)療費實際發(fā)生額高于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費總量的，高出部分由約定醫(yī)院承擔，低于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費總量的，結(jié)余部分的30%獎勵給約定醫(yī)院，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年使用?！　〉谑l約定醫(yī)院于每月初將上月辦理的結(jié)算單、發(fā)票及處方匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合規(guī)定的費用納入門診統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍。　　第十三條凡屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)

7、療機構(gòu)，不得拒絕參保人員與本醫(yī)療機構(gòu)簽約，同時也不得拒絕有正常醫(yī)療需求的簽約參保居民就診。約定醫(yī)院要合理施治、合理用藥、合理檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)檢查門診處方、門診病歷資料和查看相關(guān)財務報表時，約定醫(yī)院應予以配合?！　〉谑臈l約定醫(yī)院違反居民醫(yī)保有關(guān)管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結(jié)算費用；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格；觸犯法律的，要依法追究法律責任。醫(yī)務人員違規(guī)操作造成醫(yī)療保險基金流失的，取消其醫(yī)療保險處方權(quán)；情節(jié)特別嚴重的，由紀檢監(jiān)察部門給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任?！　〉谑鍡l對弄虛作假，采取隱

8、瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的參保居民，除追回騙取的醫(yī)療保險基金外，停止其當年的醫(yī)療保險待遇，情節(jié)嚴重的要