西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

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1、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法第一章總則第一條為擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)）以及陜西省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的通知》（陜?nèi)松绨l(fā)〔2010〕143號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的

2、參保居民（大學(xué)生除外）。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌主要保障參保居民普通門(mén)診醫(yī)療。第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌遵循以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。第二章基金籌集與醫(yī)療待遇第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列賬管理。第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，參保居民個(gè)人不繳納門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

3、險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期相同。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保居民可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇。第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。一個(gè)待遇享受期內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，參保居民在門(mén)診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由門(mén)診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個(gè)人承擔(dān)50%，門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。第三章就醫(yī)管理第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

4、保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行選定門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的辦法。參保居民可選擇碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)內(nèi)的一家一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或選擇高陵縣、藍(lán)田縣、周至縣、戶縣的一家二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)，可按規(guī)定選擇一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在參保登記的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站填

5、寫(xiě)《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診協(xié)議醫(yī)療簽約單》進(jìn)行備案。第十條一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民選定的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更。下一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始前三個(gè)月，參保居民到所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更或?qū)υT(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)。未成年人可由其監(jiān)護(hù)人代為選擇門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十一條參保居民在門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具本人《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并憑證辦理記賬手續(xù)。第十二條一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民未經(jīng)許可在非本人選定的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，由參保居

6、民自行承擔(dān)。第十三條參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，需經(jīng)本人選定的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后，到指定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額報(bào)銷。參保居民可在轉(zhuǎn)診后15日內(nèi)，憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、門(mén)診病歷及其他有效單據(jù)，到本人所選的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。轉(zhuǎn)診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照50%的比例予以報(bào)銷，每診次最高報(bào)銷100元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理第十四條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的方

7、式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行協(xié)議管理。第十五條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)，按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)，分季度將門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)撥給區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付至門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度終結(jié)后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對(duì)門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行決算。第十六條門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作，不得以任何借口推誘、拒絕參保居民就醫(yī)。第十七條參保居民到門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，并按本辦法規(guī)定對(duì)參保居民發(fā)生的

8、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。第十八條門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄參保居民門(mén)診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范，及時(shí)將患者就醫(yī)信息錄入并上傳至區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予結(jié)算。第十九條各門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推行家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)，積極探索將居民健康指導(dǎo)與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可嘗試由參保居民與接診醫(yī)師建立一對(duì)一的醫(yī)療服務(wù)模式，完善分配激勵(lì)機(jī)制，便于患病居民就醫(yī)。第五章職責(zé)分工第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌由