行業(yè)標準：DB12∕T 983-2020 養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范.pdf

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1、ICS03.080.01A12DB12天津市地方標準DB12/T983—2020養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范Elderlyhealtharchivesmanagementspecificationforseniorcareorganization2020-09-30發(fā)布2020-11-01實施天津市市場監(jiān)督管理委員會發(fā)布DB12/T983—2020前言本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由天津市民政局提出并歸口。本標準起草單位：天津市南開區(qū)養(yǎng)老中心、天津市標準化研究院、天津市養(yǎng)老機

2、構協(xié)會、天津市養(yǎng)老院協(xié)助起草、天津津旅泊泰投資發(fā)展有限公司、匯智為民（天津）科技有限公司。本標準主要起草人：常冠山、金曄、石莉、李雪軍、左勇、何媛、孫兆元、習軍、辛慶正、趙美煥、張穎、王麗、鄭劼、果植昌、王雨、曹喜軍。IDB12/T983—2020養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構老年人健康檔案的檔案內容、檔案記錄、歸檔與使用及質量控制。本標準適用于養(yǎng)老機構老年人健康檔案的管理和記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本

3、文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T35796-2017養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1健康檔案healthrecord醫(yī)務人員及護理人員對入住養(yǎng)老機構的老年人在養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復等活動過程中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。4檔案內容4.1健康檔案內容應包括老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、體檢報告單、護理日志、新入住老年人七日觀察記錄及其他相關記錄。4.

4、2老年人基礎信息登記表內容應包括養(yǎng)老機構名稱、檔案號、老年人的基本信息等相關事宜。具體參照附錄A表A.1執(zhí)行。4.3老年人生活自理能力評估報告內容應包括老年人動態(tài)能力評估、老年人日常動態(tài)生活活動評估、老年人精神狀況評估、感知覺與溝通評估、社會參與評估、綜合評估報告。具體參照附錄A表A.2-A.7執(zhí)行。4.4知情告知書內容應包括老年人姓名、性別、日期、病案號、告知目的、情況說明、可能出現(xiàn)的情況、代理人意見、老年人或代理人簽名等。具體參照附錄A表A.8執(zhí)行。4.5體檢報告單內容應包括姓名、體檢日期、癥狀、病

5、史、生活方式、一般狀況、臟器功能、輔助檢查、疾病用藥情況、健康評價、健康指導及醫(yī)師簽名等。4.6護理日志內容宜包括老年人姓名、性別、年齡、檔案號、責任護士、責任護理員、生活護理和醫(yī)療護理、突發(fā)事件處理以及護理員交接班等。具體參照附錄A表A.9、A.10執(zhí)行。4.7新入住老年人七日觀察記錄內容包括基本信息、觀察描述、七日后的觀察總述以及責任護理員等，具體參照附錄A表A.11執(zhí)行。1DB12/T983—20204.8醫(yī)療機構住院病案首頁內容應包括個人基本信息、入院病情、出院診斷及手術記錄等。4.9醫(yī)療機構出

6、院記錄內容應包括個人基本信息、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況及醫(yī)療情況、出院注意事項等。5檔案記錄5.1老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、護理日志、新入住老年人七日觀察記錄及出院總結應由醫(yī)護人員書寫；體檢報告由醫(yī)師書寫。實習人員、試用期人員書寫的健康檔案，應由有資質的醫(yī)護人員審閱、修改并簽名。5.2老年人基礎信息登記表應于老年人檔案送交檔案室歸檔前填寫完成。5.3醫(yī)護人員應于老年人入住養(yǎng)老機構后24小時內完成入院健康記錄。5.4醫(yī)護人員應于老年人入住養(yǎng)老機構后8小時內

7、完成第一次日常觀察記錄。對于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人，應每天按時書寫一次護理日志，對于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人，應隨時記錄，并寫入護理日志。書寫護理日志時首先標明記錄時間，記錄時間應具體到分鐘，另起一行記錄具體內容。5.5入住養(yǎng)老機構時老年人及代理人應簽署知情告知書，老年人因自身原因出現(xiàn)突發(fā)疾病、病情變化或出現(xiàn)意外情況，由機構工作人員及時通知代理人，并由機構醫(yī)護人員實施保護性醫(yī)療措施并送醫(yī)。5.6對于新入住的老年人，醫(yī)護人員應在老年人入住當日完成老年人生活自理能力評估報告，如有需要24小時之內完

8、成體檢報告，對已入住的老年人每年至少記錄一次體檢，并出具體檢報告，附在健康檔案中。5.7醫(yī)護人員應于老年人辦理退出養(yǎng)老機構當天完成出院總結，由代理人確認后離院。5.8健康檔案記錄應客觀、準確、及時、完整、規(guī)范。應使用專業(yè)術語、文字工整、字跡清晰、易于識別、表述準確、語句通順、標點正確。5.9健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.10