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1、冠心病診斷病例例1患者，女，53歲，陣發(fā)性胸痛2年。勞累后生氣誘發(fā)，幾秒?40分鐘/次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECG多導(dǎo)T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV,無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)1年。入院查體：BP130/80mmHg，HR92/min,心、肺（-）ECG非特異ST-T改變：多導(dǎo)T倒或低平，并且?guī)状蜤CG之間比較無顯著性改變查血:LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,Glu6.0
2、mmol/LALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常4)對此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應(yīng)活動-社交-藥物一體療法。5)可能合并更年期綜合征，必要時請看婦科醫(yī)生。6)對嚴重失調(diào)者，判辨抑郁/焦慮，給予百憂解/羅拉等治療。必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。例2患者男性，50歲陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油1?2分鐘后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,正服復(fù)方降壓片2#，Tid，否認糖尿病等病史。吸煙20年，20支/日，飲酒少。體檢：BP150/100mmHg、HR88
3、次/分。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性，Bruce2級時，V1-V4導(dǎo)ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍92cm，BMI26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),TG170mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)UA520umol/L診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊?；代謝綜合征。治療：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，比索洛爾5mgQd,海捷亞（氯沙
4、坦50mg+12.5mg雙氫克尿噻）Qd，硝苯地平緩釋片10mgBid。配合改善生活方式。1周后，BP120/80mmHg，HR64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.0mmol/L。4周后,心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性，在Bruce3級，V1-V4的ST水平壓低0.1mV,缺血程度減輕且閾值提高。血LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dl(1.03mmol/L)。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):LAD中段60%狹窄，RCA6
5、0%狹窄，未放支架，繼續(xù)進行“ABCDE”二級預(yù)防治療。分析：（1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。（2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價：缺血的“罪犯血管”為:LAD，缺血程度和耐受性，缺血閾值：Bruce2級。分析：（3）因為高危病人，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達標（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）HDL-C（>1.03mmol/L）全面達標（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達標(<6.1mmol/L)、體重減輕，血脂及生活方式全面達標（5）海捷亞、硝
6、苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險；硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預(yù)后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴重時（<70%左右）,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保
7、持良好的生活方式。例3男，75歲，陣發(fā)胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘3?5分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運動陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至10+分/次。1小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1小時就診。吸煙30年，已戒1年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。入院查體：BP160/98mmHg，HR92/minECG：V1-V6ST段弓背向上抬高。距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/
8、L(186mg/dl),TG2.6mmol/L(230mg/dl),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL)。診斷：冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂異常（混合型），高血壓，極
