重癥哮喘 —醫(yī)學(xué)課件

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1、重癥支氣管哮喘急救及護(hù)理柳巖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠重癥哮喘臨床表現(xiàn)癥狀:不能平臥，講話不連貫，煩躁不安；體征：呼吸頻率＞30次/分，胸廓飽滿，胸廓運(yùn)動幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，心率大于120次/分，呼氣峰流速（PEF）＜100L/分；病情更危重出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、胸腹矛盾運(yùn)動（膈肌疲勞），哮鳴音從明顯變?yōu)橄а獨(dú)夥治鲂仄碾妶D輔助檢查心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動過速胸片：肺充氣過度、氣胸、縱膈氣腫血?dú)夥治?PaO2＜60mmhg；PaCO2≥45mmhg；PH值下降哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式6.氦氧混合氣4.茶堿類藥物治療1.糖皮質(zhì)激素

2、2.短效β2受體激動劑3.M膽堿受體阻滯劑5.硫酸鎂7.白三烯拮抗劑哮喘急性發(fā)作藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用：氫化可的松300至400mg/天，成人10至14天；兒童3至5天；吸入激素：定量霧化吸入裝置（MDI）霧化吸入2.短效β2受體激動劑：推薦使用MDI和儲物罐吸入短效β2受體激動劑，沙丁胺醇、特布他林。3.M膽堿受體阻滯劑：推薦聯(lián)用M膽堿受體阻滯劑和β2受體激動動劑霧化吸入，有效擴(kuò)張氣道，改善第一秒呼氣容積和呼吸峰流速；4.茶堿類：輕度急性發(fā)作患者舒張支氣管平滑肌，此外還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、拮抗腺苷受體、增加膈肌張力、減輕膈肌疲勞作用。5

3、.硫酸鎂：舒張支氣管，不常規(guī)使用1）FEV1預(yù)計(jì)25至30%；2）初始治療無效的成人、兒童；3）初始治療1小時(shí)后，F(xiàn)EV1未超過預(yù)計(jì)值60%；20分鐘內(nèi)靜脈推注2g硫酸鎂6.氦氧混合氣:減少呼吸道湍流、減少氣道阻力，降低呼吸功氧耗，促進(jìn)CO2排出，重癥哮喘可試；7.白三烯拮抗劑：哮喘發(fā)作炎癥介質(zhì)扎魯司特20mgpobid、孟魯司特8.一般不常規(guī)應(yīng)用抗生素、出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰細(xì)菌感染考慮使用。變應(yīng)原或致喘因素持續(xù)存在1β受體激動劑應(yīng)用不當(dāng)和（或）抗炎治療不充分2脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒3突然停用激素，引起“反跳現(xiàn)象4重癥哮喘常見原因有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，

4、氣胸、縱膈氣腫、腎功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重5重癥哮喘治療原則重癥哮喘處理原則1氧療2解除支氣管痙攣4糾正脫水3激素應(yīng)用6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂7機(jī)械通氣重癥哮喘治療原則1.氧療：吸氧流量1至3L/分，氧濃度＜40%，SpO2＞90%；2.解除支氣管痙攣：霧化吸入或（和)抗膽堿能藥物，成人霧化吸入喘樂寧1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天；氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘氨茶堿0.5+GS持續(xù)靜點(diǎn)，總量1至1.5g/天3.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松龍80至160m

5、g/天；4.糾正脫水：補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，3000至4000ml/天；5.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂:缺氧、過度消耗代謝性酸中毒，PH＜7.2使用堿性藥物；機(jī)械通氣補(bǔ)堿慎重，避免呼吸性堿中毒。6.硫酸鎂：2g靜脈推注20分鐘7.處理并發(fā)癥、解除誘因:心律失常、消化道出血、顱內(nèi)高壓、腦水腫；脫離致敏環(huán)境，合理應(yīng)用抗生素；機(jī)械通氣在重癥哮喘中的應(yīng)用治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg；無創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測條件下試用NPPV1至

6、2小時(shí)。無創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣過度對于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV，試用1至2小時(shí)絕對適應(yīng)癥：1.心跳呼吸驟停；2.呼吸淺快；3昏迷考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā)PCO2進(jìn)行性升高，伴酸中毒PCO2＞45mmhg有創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置模式選擇:早期控制通氣，自主呼吸恢復(fù)輔助通氣模式；參數(shù)設(shè)置：潮氣量5至7ml/kg，呼吸頻率12至20次/分，呼氣末正壓＜5cmH2O，吸呼比＜1:2，平臺壓小于30至35cmH2O,氣道峰壓＜40cmH2O。鎮(zhèn)靜劑及肌松劑

7、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。常用藥物：咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時(shí)，負(fù)荷量靜推0.025至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘；異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。10至50ug/kg/分鐘靜脈維持肌松劑：優(yōu)點(diǎn)：避免人機(jī)對抗、減少氣壓傷、降低呼吸功耗；副作用嚴(yán)重：肌病、分泌物增多、組胺釋放增加、心動過速、低血壓，大量糖皮質(zhì)激素條件下增加肌病發(fā)生。減少使用，充分鎮(zhèn)靜后，人機(jī)不協(xié)調(diào)，氣道高壓報(bào)警，動脈氧分壓下降，小劑量應(yīng)用難治患者處理經(jīng)處理后氣道痙攣肺過度通氣

8、難以糾正，此時(shí)需尋找原因并處理。常見原因：1.大量痰栓形成；2.感染未控制（合并嚴(yán)重肺部真菌感染）；3.合并肺栓塞劑其他器