腰痛的診斷與鑒別診斷

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1、腰痛的診斷與鑒別診斷主要內容第一部分：概述第二部分：腰痛分類第三部分：病史采集第四部分：鑒別診斷第一部分：概述天生我材必有痛！診斷的重要性！??！所謂診治？先診斷，后治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準確的診斷疾病，首先要學會鑒別診斷。要想有很好的鑒別思路，必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床基礎！隨時警惕??！!我們從事的是專業(yè)性很強的學科，也是陷阱叢叢的學科！陷阱有時是病人挖的，有時是我們自己給自己挖的！追究根源缺乏理念！什么是腰痛？腰痛是一個病嗎？腰痛：是指下背部、腰骶一側或雙側的疼痛；腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的癥狀或綜合征。所以腰痛絕非是一個疾病的稱謂，而是一

2、大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個癥狀而已。第二部分：腰痛的分類腰痛按解剖結構分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內臟疾病5、血管源性疾病6、精神源性疾病腰痛的分類腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點脊柱源性疼痛的特點第三部分：病史采集——問診？問診主要包含哪些內容？？？問診內容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、肌痛

3、、關節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有無外傷、感染性疾病、內科疾病史，尤其是結核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負重、轉體等工種。疼痛性質局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內迅速消失。牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。

4、疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)。病史采集——體格檢查？幾點要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準確4、對比壓痛點表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結構病變（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。第四部分：鑒別診斷按照解剖分類來

5、闡述脊柱自身的解剖結構？脊柱病變脊柱連接脊柱依靠椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種結構的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。（一）椎間盤源性腰痛1、概念？2、病因？3、病機？4、臨床特點？5、診斷要點？2、病因病機（1）髓核和纖維環(huán)的破裂（2）椎間盤內神經(jīng)分布的異常（3）椎間盤內化學物質的刺激（4）椎間盤內機械壓力的改變（5）硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導機制（1）髓核和纖維環(huán)的破裂椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛的重要原因，在無神經(jīng)根機械性壓迫的下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關。椎間盤纖維環(huán)的解剖學結構使其軸

6、向負荷耐受力強，而對水平面的剪力和扭轉力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉力的復合作用下髓核易發(fā)生破裂，導致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營養(yǎng)障礙同時又加速了椎間盤的退變過程，導致軟骨變性和壞死，軟骨終板的退變和形態(tài)學變化亦可同時引起纖維環(huán)的形態(tài)學變化，加重椎體間不穩(wěn)。（2）椎間盤內神經(jīng)分布的異常在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)

7、的內1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤源性腰痛的神經(jīng)纖維長入有“經(jīng)終板長入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長入”兩種學說。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導致椎間盤源性下腰痛的主要原因。（3）椎間盤內化學物質的刺激研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤組織可自動分泌大量的促炎癥反應介質（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反