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1、糖尿病腎臟疾病DiabeticKidneyDisease四川大學(xué)華西醫(yī)院1型：30%-40%2型：5%-60%25%于20年左右進(jìn)入腎衰竭%12510替代治療（年）尸腎1002060HDPD活腎75.364.720.136.926.53.9發(fā)生率腎衰竭生存率替代治療DKD威脅人類健康Kimmelstiel-Wilson綜合征（1936年首次報(bào)道8例）毛細(xì)血管間腎小球硬化癥糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN)糖尿病腎臟疾病（diabetickidneydisease)DKD取代DN糖尿病腎小球病變（diabeticglomerulopat
2、hy）保留用于活檢證實(shí)腎臟病變因糖尿病所致AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S1782007NKF建議糖尿病腎疾病(DKD)發(fā)生蛋白尿的機(jī)制正常腎小球糖尿病腎小球小動(dòng)脈玻璃變系膜溶解KW結(jié)節(jié)內(nèi)有紅細(xì)胞的毛細(xì)血管動(dòng)脈瘤局部足突消失DKD的腎小球特征性改變正常腎臟對(duì)蛋白尿的處理正常腎小球和近端小管腎小球?yàn)V過(guò)屏障近端小管腎小球內(nèi)皮：對(duì)蛋白尿的第一道防線腎小球基底膜：對(duì)蛋白尿的第二道防線足細(xì)胞：對(duì)蛋白尿的最后防線主要影響糖尿病時(shí)腎小球內(nèi)皮的異常導(dǎo)致蛋白尿內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮的多糖-蛋白復(fù)合物高血糖AGEROSVEGF內(nèi)皮細(xì)胞損傷或酶化裂解不規(guī)
3、則增厚負(fù)電荷減少細(xì)胞外基質(zhì)蛋白生成和(或)降解腎小球基底膜：對(duì)蛋白尿的第二道防線HSPG生成和(或)降解HSPG：類肝素硫酸蛋白聚糖足細(xì)胞減少失去裂孔隙膜完整性足細(xì)胞：對(duì)蛋白尿的最后防線足突變寬消失失去負(fù)電荷足細(xì)胞脫落，足細(xì)胞凋亡，終末分化細(xì)胞不能增生恢復(fù)裂隙膜特異蛋白nephrinpodocinCD2AP結(jié)構(gòu)和功能改變或丟失足細(xì)胞肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架斷裂含負(fù)電荷的多糖蛋白復(fù)合物丟失不規(guī)則增厚負(fù)電荷減少細(xì)胞外基質(zhì)蛋白生成和(或)降解腎小球基底膜：對(duì)蛋白尿的第二道防線HSPG生成和(或)降解HSPG：類肝素硫酸蛋白聚糖次要影響系膜擴(kuò)張導(dǎo)致GFR下降腎小管間質(zhì)損傷的
4、嚴(yán)重程度與白蛋白尿存在直接相關(guān)綠色箭頭：蛋白尿的機(jī)制藍(lán)色箭頭：GFR喪失的機(jī)制DKD病人發(fā)生蛋白尿和GFR下降的機(jī)制SiteofinjuryEffectUnderlyingmechanisms腎小球血流動(dòng)力學(xué)腎小球高濾過(guò)入球小動(dòng)脈擴(kuò)張出球小動(dòng)脈收縮腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖、AGE、ROS內(nèi)皮的多糖-蛋白復(fù)合物減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷或酶切VEGF信號(hào)改變足細(xì)胞損傷或丟失GBM不規(guī)則增厚細(xì)胞外基質(zhì)蛋白生成和(或)降解負(fù)電荷減少HSPG生成和(或)降解足細(xì)胞足細(xì)胞減少脫落凋亡不能增生失去裂孔隙膜完整性Nephrin或亞細(xì)胞定位改變足突變寬消失肌
5、動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架斷裂裂隙膜完整性喪失足細(xì)胞-GBM相互作用受損失去負(fù)電荷Podocalyxin近端腎小管蛋白重吸收減少小管損傷和間質(zhì)纖維化DKD時(shí)蛋白尿發(fā)生機(jī)制02511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓血流動(dòng)力學(xué)改變↑GFR可逆性白蛋白尿↑腎體積結(jié)構(gòu)改變↑腎小球基底膜厚度系膜擴(kuò)張DKD的自然病程小結(jié)功能改變↓GFR腎小球硬化DKD的臨床特征持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高診斷DKD的標(biāo)志反映腎臟和全身血管內(nèi)皮的損害既往以尿白蛋白排泄率>20mg/L或尿總蛋
6、白>30mg/24h作為尿微量白蛋白的臨界值早期診斷指標(biāo)微量白蛋白尿（MA）2007NKF關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病的臨床實(shí)踐指南和推薦5個(gè)臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuidelinesCPG）（A/B級(jí)據(jù)）4個(gè)臨床實(shí)踐推薦（ClinicalPracticeRecommendationsCPR）（C級(jí)證據(jù)）主要內(nèi)容NKF的K/DOQI系列第一次為糖尿病和CKD推出的臨床診療指南GUIDELINE1SCREENINGANDDIAGNOSIS OFDIABETICKIDNEYDISEASE1型糖尿病診斷后5年2型糖尿病診斷確立后Patients
7、withdiabetesshouldbescreenedannuallyforDKD.Initialscreeningshouldcommence:(A級(jí)證據(jù))(B級(jí)證據(jù))Screeningshouldinclude:在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿標(biāo)本中測(cè)量尿微量白蛋白尿白蛋白/肌酐（ACR）比值測(cè)量血清肌酐估計(jì)GFR(B級(jí)證據(jù))(B級(jí)證據(jù))估計(jì)GFR(eGFR)成人的估計(jì)值運(yùn)用MDRD研究運(yùn)用Cock-croft-Gault方程計(jì)算方法：留取點(diǎn)時(shí)尿液,測(cè)定尿白蛋白和肌酐比值（ACR）Microalbuminuria:ACRbetween30-300mg/gMacroal
8、buminuria:ACR>300mg/g微量白蛋白
