資源描述：
《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)發(fā)布日期：2014-08-18人社部發(fā)[2014]54號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），各副省級(jí)市人力資源社會(huì)保障局： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，各地積極探索提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的有效方式,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作逐步加強(qiáng)。隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)以及即時(shí)結(jié)算等項(xiàng)工作的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢(shì)出現(xiàn)了一些新特點(diǎn)，欺詐騙保等現(xiàn)象有所增多。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，更好地保障參保人員權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，推進(jìn)深化醫(yī)改，在
2、總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）精神，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)： 一、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員 （一）進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療
3、總費(fèi)用和增長(zhǎng)率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長(zhǎng)率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)。在進(jìn)一步做好住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管?！ 。ǘ┓e極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠(chéng)信檔案。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，探索通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的有效途徑。采取將醫(yī)務(wù)人員考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵(lì)和約束機(jī)制。加強(qiáng)多層次、多形式培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、
4、準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。 （三）強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)。進(jìn)一步加大宣傳力度，通過(guò)各種方式，在告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時(shí)，明確告知其責(zé)任和義務(wù)，包括不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用社會(huì)保障卡，丟失社會(huì)保障卡應(yīng)及時(shí)掛失，騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金要承擔(dān)法律責(zé)任等，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人員誠(chéng)信記錄制度。 二、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái) ?。ㄋ模┩晟漆t(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息及時(shí)準(zhǔn)確傳遞。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)特別是藥品庫(kù)、門(mén)診大病疾病庫(kù)、
5、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)等，使用符合全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息代碼，做好信息標(biāo)準(zhǔn)化工作。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步明確和細(xì)化接口信息規(guī)范，力爭(zhēng)使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，消除人為操作因素，保證上傳數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性?！ 。ㄎ澹┙⑨t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。在做好社會(huì)保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
6、要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點(diǎn)，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)控?！ 。┘訌?qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)參保人員，要重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)頻次、購(gòu)
7、藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控。 三、明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用 ?。ㄆ撸┻M(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦審核稽核工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核，逐步將對(duì)疑點(diǎn)的篩查從結(jié)算之后提前到結(jié)算過(guò)程之中。加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付等情況的稽核力度。對(duì)網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和舉報(bào)投訴的問(wèn)題等，要及時(shí)組織核實(shí)情況。對(duì)重大案情，要查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員，逐步形成程序化、規(guī)范化的稽核機(jī)制?！ 。ò耍﹪?yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)要研究分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和運(yùn)行情況
8、，逐步完善工作手段。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)等情況的監(jiān)督，加大對(duì)違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等問(wèn)題的查處力度。（九）探索社會(huì)監(jiān)督的有效途徑。拓寬社會(huì)監(jiān)督途徑，創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，通過(guò)組織專家評(píng)議、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實(shí)效。進(jìn)一步暢通舉報(bào)投訴渠道，及
