2014年度新農(nóng)合基金運(yùn)行方案

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1、2014年度新農(nóng)合基金運(yùn)行方案一、嚴(yán)格基金預(yù)算管理（一）合理提取風(fēng)險(xiǎn)金，根據(jù)年度基金節(jié)余控制在當(dāng)年的10%，基金累計(jì)節(jié)余控制在年度基金總額的25%以內(nèi)的總體要求和我縣基金累計(jì)節(jié)余情況，2014年風(fēng)險(xiǎn)金按縣內(nèi)各醫(yī)院月補(bǔ)償金額的5%進(jìn)行預(yù)扣。如年度基金收支平衡或節(jié)余，則返還給醫(yī)院，如出現(xiàn)透支則留作風(fēng)險(xiǎn)金。（二）合理分配基金使用。農(nóng)民自繳的60元/人用于門診統(tǒng)籌和大病篩查，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助的320元/人用于住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。預(yù)計(jì)2014年農(nóng)民參合人數(shù)約為38.2萬(wàn)人，基金總額約1.45億元，其中門診統(tǒng)籌補(bǔ)償支出2292.00萬(wàn)元（6038.2），住院支出1.22億元，住院統(tǒng)籌補(bǔ)償中大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5

2、73.00萬(wàn)元（1538.2），新農(nóng)合政策補(bǔ)償1.16億元（含意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償）。（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理。1、按月總額控制。2014年每月住院基金作如下分配，縣外控制在250萬(wàn)元以內(nèi)，人民醫(yī)院控制在260萬(wàn)元以內(nèi)，中醫(yī)醫(yī)院控制在170萬(wàn)元以內(nèi)，縣第二人民醫(yī)院控制在140萬(wàn)元以內(nèi)，宜康醫(yī)院控制在24萬(wàn)元以內(nèi)，紅十字醫(yī)院控制在28萬(wàn)元以內(nèi)，協(xié)和醫(yī)院控制在26萬(wàn)元以內(nèi)，紅十字門診部控制在2萬(wàn)元以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和婦幼保健院控制在30萬(wàn)元以內(nèi)（此基金分配含意外傷害補(bǔ)償，不含住院定額分娩補(bǔ)償和公共事件醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償）。2、實(shí)行總額預(yù)付?？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院月超出總額控制部分，新農(nóng)合基金

3、暫不予支付，每三個(gè)月為一個(gè)結(jié)算周期。3、年度累計(jì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院超出總額控制部分，到年底經(jīng)審核屬合理增長(zhǎng)部分新農(nóng)合負(fù)擔(dān)60%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)40%，屬不合理費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān)。4、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策不變。二、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鹩行н\(yùn)行（一）、嚴(yán)格執(zhí)行查驗(yàn)制度，防止假冒補(bǔ)償1、加強(qiáng)對(duì)參合人員的身份校驗(yàn)。參合人員住院必須持農(nóng)戶新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和有效身份證件進(jìn)行登記，并提供身份證復(fù)印件，（無(wú)身份證者需提供戶口?。?，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)參合住院農(nóng)民身份的真實(shí)性進(jìn)行校驗(yàn)，屬參合人員的，床頭和病歷應(yīng)掛注農(nóng)合標(biāo)識(shí)。身份證復(fù)印件交兌付窗口。對(duì)未參合農(nóng)戶人員、城鎮(zhèn)居民、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位干部職工、外出務(wù)工經(jīng)

4、商人員借用他人合作醫(yī)療卡，冒充參合人員住院領(lǐng)取合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?，所補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。同時(shí)停止該合作醫(yī)療卡本年度的使用，并按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處理暫行規(guī)定》予以處理。2、完善鞏固商業(yè)保險(xiǎn)公司委托經(jīng)辦意外傷害補(bǔ)償工作。對(duì)意外傷害住院補(bǔ)償，醫(yī)院在病歷上要記錄受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、結(jié)果，并在入院后2個(gè)工作日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，配合保險(xiǎn)公司、合管辦進(jìn)行堪查，形成合管辦、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院互相配合，互相監(jiān)督，公平、公正、快捷補(bǔ)償?shù)穆?lián)動(dòng)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)違規(guī)補(bǔ)償。（二）合理收治入院，嚴(yán)控住院率嚴(yán)格實(shí)行合理入院，對(duì)于需要住院的病人按照新農(nóng)合入院通知單的規(guī)定完善各項(xiàng)門診資料（危、急、重癥除

5、外），符合入院指征納入住院。爭(zhēng)取縣外住院較上年減少，縣內(nèi)住院較上年持平，全縣總住院率與上年持平，控制在12%以內(nèi)。要嚴(yán)格掌握新生兒入院標(biāo)準(zhǔn)，出生7日內(nèi)新生兒住院治療率控制在10%以內(nèi)。對(duì)如下幾種疾病住院新農(nóng)合不納入補(bǔ)償。內(nèi)科1．聽(tīng)診肺部無(wú)干、濕性啰音，體溫在38℃以下的上呼吸道感染或支氣管炎。2．無(wú)明顯脫水、休克或中毒癥狀的急性腸胃炎、慢性胃炎、普通腸炎（結(jié)腸炎）。3．不是發(fā)作期、出血的消化性潰瘍。4．不是急性發(fā)作期，無(wú)劇烈嘔吐及影響微循環(huán)功能的眩暈綜合癥。5．Hb＞8g/L的缺鐵性貧血。6．無(wú)并發(fā)癥的一般性流行性腮腺炎。7．無(wú)明顯相關(guān)癥狀的病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝。8．不發(fā)熱或

6、體溫＜38℃、無(wú)皮損滲出、非重型藥疹的藥物性皮炎。9．發(fā)熱體溫＜38℃、無(wú)喉梗阻休克的急性蕁麻疹。10．不是活動(dòng)期的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。11．不是急性發(fā)作或并發(fā)痛風(fēng)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。12．腦萎縮、腦動(dòng)脈硬化、風(fēng)險(xiǎn)度低的1-2級(jí)高血壓病、患側(cè)肢體可以自行活動(dòng)，生活能夠自理的中風(fēng)后遺癥的康復(fù)性治療。13．無(wú)并發(fā)咯血，胸膜炎，胸腔積液并發(fā)癥的肺結(jié)核。外科14．不需要手術(shù)治療的各種囊腫。15．不在發(fā)作期，無(wú)劇烈疼痛和高熱的慢性膽囊炎。16．無(wú)持續(xù)性劇烈疼痛，不影響正常生活和工作的三叉神經(jīng)痛及頸、肩、腰、腿疼痛。17．無(wú)持續(xù)性劇烈疼痛，不影響正常生活的坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生與椎間盤突出

7、。18．無(wú)并發(fā)脫肛、出血、嵌頓的無(wú)需手術(shù)的肛管直腸疾?。ㄖ蹋?。19．無(wú)裂口久不愈合、便血、疼痛劇烈或并有裂口感染、潰瘍的肛裂。20．不需要手術(shù)治療的各類骨折。21．不在發(fā)作期的慢性胰腺炎。22．不需手術(shù)治療的股骨頭缺血壞死性疾病。23．燒傷部位不是特異性部位（頭、面、頸、腋、手、足、會(huì)陰及周圍骨與大關(guān)節(jié)區(qū)）、門診能夠處理、不是高齡老人合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的輕度燒傷。24．能夠在門診處理的范圍小、損傷輕、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)影響、不影響患者基本生活自理的軟組織挫傷、輕度性