XX年度新農(nóng)合基金運行方案

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1、XX年度新農(nóng)合基金運行方案一、嚴格基金預算管理（一）合理提取風險金，根據(jù)年度基金節(jié)余控制在當年的10%,基金累計節(jié)余控制在年度基金總額的25%以內(nèi)的總體要求和我縣基金累計節(jié)余情況，XX年風險金按縣內(nèi)各醫(yī)院月補償金額的5%進行預扣。如年度基金收支平衡或節(jié)余，則返還給醫(yī)院，如出現(xiàn)透支則留作風險金。（二）合理分配基金使用。農(nóng)民自繳的60元/人用于門診統(tǒng)籌和大病篩查，國家財政補助的320元/人用于住院統(tǒng)籌補償。預計XX年農(nóng)民參合人數(shù)約為萬人，基金總額約億元，其中門診統(tǒng)籌補償支出萬元（60X）,住院支出億元,住院統(tǒng)籌補償中大病保險補償萬元（15X）,新農(nóng)合政策補償億元（含意外傷害醫(yī)藥費用補償）。（三）

2、對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額預算管理。1、按月總額控制。XX年每月住院基金作如下分配，縣外控制在250萬元以內(nèi)，人民醫(yī)院控制在260萬元以內(nèi)，中醫(yī)醫(yī)院控制在170萬元以內(nèi)，縣第二人民醫(yī)院控制在140萬元以內(nèi)，宜康醫(yī)院控制在24萬元以內(nèi)，紅十字醫(yī)院控制在28萬元以內(nèi)，協(xié)和醫(yī)院控制在26萬元以內(nèi)，紅十字門診部控制在2萬元以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和婦幼保健院控制在30萬元以內(nèi)（此基金分配含意外傷害補償，不含住院定額分娩補償和公共事件醫(yī)藥費用補償）。2、實行總額預付?？h內(nèi)定點醫(yī)院月超出總額控制部分,新農(nóng)合基金暫不予支付，每三個月為一個結(jié)算周期。3、年度累計縣內(nèi)定點醫(yī)院超出總額控制部分，到年底經(jīng)審核屬合理增長部分新

3、農(nóng)合負擔60%,醫(yī)院負擔40%,屬不合理費用全部由醫(yī)院承擔。4、門診統(tǒng)籌補償政策不變。二、嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保基金有效運行（一）、嚴格執(zhí)行查驗制度，防止假冒補償1、加強對參合人員的身份校驗。參合人員住院必須持農(nóng)戶新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和有效身份證件進行登記，并提供身份證復印件，（無身份證者需提供戶口薄），定點醫(yī)院負責對參合住院農(nóng)民身份的真實性進行校驗，屬參合人員的，床頭和病歷應掛注“農(nóng)合”標識。身份證復印件交兌付窗口。對未參合農(nóng)戶人員、城鎮(zhèn)居民、機關(guān)企事業(yè)單位干部職工、外出務工經(jīng)商人員借用他人合作醫(yī)療卡，冒充參合人員住院領(lǐng)取合作醫(yī)療補償?shù)模a償?shù)尼t(yī)藥費用由定點醫(yī)院承擔。同時停止該合作醫(yī)療

4、卡本年度的使用，并按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處理暫行規(guī)定》予以處理。2、完善鞏固商業(yè)保險公司委托經(jīng)辦意外傷害補償工作。對意外傷害住院補償，醫(yī)院在病歷上要記錄受傷時間、地點、原因、結(jié)果，并在入院后2個工作日內(nèi)向保險公司報案，配合保險公司、合管辦進行堪查，形成合管辦、保險公司、醫(yī)院互相配合，互相監(jiān)督，公平、公正、快捷補償?shù)穆?lián)動機制，杜絕出現(xiàn)違規(guī)補償。（二）合理收治入院，嚴控住院率嚴格實行合理入院，對于需要住院的病人按照新農(nóng)合入院通知單的規(guī)定完善各項門診資料（危、急、重癥除外）,符合入院指征納入住院。爭取縣外住院較上年減少，縣內(nèi)住院較上年持平，全縣總住院率與上年持平，控制在12%以內(nèi)。要嚴格掌

5、握新生兒入院標準，出生7日內(nèi)新生兒住院治療率控制在10%以內(nèi)。對如下幾種疾病住院新農(nóng)合不納入補償。內(nèi)科1.聽診肺部無干、濕性啰音，體溫在38°C以下的上呼吸道感染或支氣管炎。2.無明顯脫水、休克或中毒癥狀的急性腸胃炎、慢性胃炎、普通腸炎（結(jié)腸炎）。3.不是發(fā)作期、出血的消化性潰瘍。4.不是急性發(fā)作期，無劇烈嘔吐及影響微循環(huán)功能的眩暈綜合癥。5.Hb>8g/L的缺鐵性貧血。1.無并發(fā)癥的一般性流行性腮腺炎。7?無明顯相關(guān)癥狀的病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝。8.不發(fā)熱或體溫V38°C、無皮損滲出、非重型藥疹的藥物性皮炎。9.發(fā)熱體溫V38°C、無喉梗阻休克的急性尊麻疹。10.不是活動期的風濕性關(guān)節(jié)

6、炎與類風濕性關(guān)節(jié)炎。11.不是急性發(fā)作或并發(fā)痛風的痛風性關(guān)節(jié)炎。12.腦萎縮、腦動脈硬化、風險度低的1-2級高血壓病、患側(cè)肢體可以自行活動，生活能夠自理的中風后遺癥的康復性治療。13.無并發(fā)咯血，胸膜炎，胸腔積液并發(fā)癥的肺結(jié)核。外科14.不需要手術(shù)治療的各種囊腫15.不在發(fā)作期，無劇烈疼痛和高熱的慢性膽囊炎。16.無持續(xù)性劇烈疼痛，不影響正常生活和工作的三叉神經(jīng)痛及頸、肩、腰、腿疼痛。17?無持續(xù)性劇烈疼痛，不影響正常生活的坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生與椎間盤突出。18.無并發(fā)脫肛、出血、嵌頓的無需手術(shù)的肛管直腸疾?。ㄖ蹋?9.無裂口久不愈合、便血、疼痛劇烈或并有裂口感染、潰瘍的肛裂。20?不需要

7、手術(shù)治療的各類骨折。21.不在發(fā)作期的慢性胰腺炎。22.不需手術(shù)治療的股骨頭缺血壞死性疾病。23.燒傷部位不是特異性部位（頭、面、頸、腋、手、足、會陰及周圍骨與大關(guān)節(jié)區(qū)）、門診能夠處理、不是高齡老人合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的輕度燒傷。24.能夠在門診處理的范圍小、損傷輕、關(guān)節(jié)功能活動無影響、不影響患者基本生活自理的軟組織挫傷、輕度性皮膚裂傷、一般性皮炎（如癬等）。25.體表膿腫排切（癰除外）、脂肪瘤或體表纖維