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1、關于社會醫(yī)療保險基金運行的分析建議摘要：關鍵詞：當前，我國社會醫(yī)療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫(yī)藥分開在各級領導的關心領導下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內基本實現(xiàn)病有所醫(yī)，可以說我國社會醫(yī)療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。一、存在的主要問題隨著社會的進步和醫(yī)保政策的不斷深入，醫(yī)療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現(xiàn)為：1、定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為突出。一是定點醫(yī)療機構的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖。定點醫(yī)療機構受到經(jīng)濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛
2、鉤，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是搞惡性競爭。個別參保醫(yī)院利用不正當手段吸引參?；颊呷朐?，個別醫(yī)務人員與參?；颊呋ハ啻ǜ慵偬幏?、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。開題報告t>定點醫(yī)療機構上述的不當行為，不僅增加了不合理醫(yī)療費的支出，造成醫(yī)療費過度上漲，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾，降低了服務水平，并
3、給維持醫(yī)?；鸬钠胶鈳順O大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。3、社會保險管理部門本身存在的問題。實施醫(yī)療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經(jīng)驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現(xiàn)在：一是無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫(yī)保專業(yè)人才匱乏。醫(yī)保工作不僅需要多種學科的綜合理論知識，更需要臨床經(jīng)驗與實踐知識相結合，否則難以對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾
4、中，即：參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)保基金的矛盾、定點醫(yī)療機構和定點藥店經(jīng)濟效益需求日益增長與醫(yī)保機構有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)?；鹗罩胶馀c確保參保職工的醫(yī)療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫(yī)保定點醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處等現(xiàn)象?？偨Y大全二、對規(guī)范醫(yī)?；疬\行的建議我們根據(jù)調研結果并結合當前的實際情況，提出改進醫(yī)療保險的幾點建議：1、加強對參保人員的宣傳力度。加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權利和義務，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各
5、項規(guī)定，避免違規(guī)行為的發(fā)生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t(yī)療”的含義，樹立合理醫(yī)療消費的保障意識和費用意識。對違規(guī)就醫(yī)行為要加大查處力度，凡有不當就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失或惡意騙取醫(yī)保基金的行為，經(jīng)查實后，一定要從嚴查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。2、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金運行。建立由社會醫(yī)療保險中心、繳費單位代表和有關專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，對醫(yī)?；饘嵭卸ㄆ诠?，陽光運作，接受社會監(jiān)督。社會醫(yī)療保險中心的財務及審計部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時堵塞漏洞，防止違規(guī)報銷費用的發(fā)生。社會醫(yī)療保險中心應統(tǒng)攬全局，協(xié)調各方，對審計查出的問題，應
6、及時召集會議，研究解決，關注民生。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構應逐步實行聯(lián)網(wǎng)，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫(yī)療機構住院病人、醫(yī)療服務項目的收費、藥品價格進行網(wǎng)上檢查，對醫(yī)藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數(shù)。開題報告t>3、建立健全社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構的銜接機制，共同管好用好醫(yī)?；稹６c醫(yī)療機構要建立醫(yī)生崗位職責制，對醫(yī)保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續(xù)的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫(yī)療保險中心對定點醫(yī)療機構的業(yè)務要進行經(jīng)常性的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出、及時糾正。對定點醫(yī)療機
7、構實行業(yè)務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業(yè)務質量仍一度下滑，直至取消定點醫(yī)療機構資質，對業(yè)務質量高的定點醫(yī)療機構進行獎勵，對違規(guī)單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規(guī)范運作。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構應相互協(xié)作，密切配合，嚴格執(zhí)行管理運行制度，確?；鸢踩行н\行。4、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度是加強醫(yī)保管理的關鍵。監(jiān)管要堅持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫(yī)療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統(tǒng)進行
8、動態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)德、醫(yī)風、醫(yī)技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫(yī)療機構的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫(yī)保運行的健康氛圍。具體加強如下幾
