社會醫(yī)療保險基金籌集與費用支付

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1、第四章社會醫(yī)療保險基金籌集與費用支付1主要內容第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的征繳方式第二節(jié)需方費用支付方式第三節(jié)供方費用支付方式2醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶職工繳納的基本醫(yī)療保險費用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的70%建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶3一、社會醫(yī)療保險基金的征繳方式一、基金籌集模式（一）自由投保模式（二）強制繳費模式（三）國家稅收模式（四）儲蓄賬戶模式了解：各模式的優(yōu)缺點！4（一）自由投保模式自由投保式：社會人群可根據(jù)各自身情況自愿參保，并繳納一定的費用，所繳納的量

2、與所投保的項目和保障水平密切相關。特點：A、政府很少干預；B、醫(yī)療保險機構分散管理；C、供需靠市場調節(jié)。優(yōu)點：A、有較好的靈活性和多樣性；B、消費者選擇度大，促進競爭；C、商保組織對基金控制能力強；D、權利與義務對等；E、國家財政負擔輕。缺陷：A、資金來源不穩(wěn)定；B、社會共濟性差；C、社會公平性差；D、保險效率差，管理成本高；E、只可在經(jīng)濟水平和個人收入水平高的國家可行，如美國。（一）自由投保模式5（二）強制繳費模式主要見于社會醫(yī)療保險的國家。這種方式對社會經(jīng)濟水平適應性較強。該方式的特點是多方籌資，共同管理。其

3、管理形式分為兩類：一是福利傾向較大的形式，國家補貼較多，管理權力較多集中在政府機構；二是保險傾向較大的形式：國家補貼較少，政府很少直接參與管理，由各種社會保險團體自行管理，政府的作用在于指定政策法規(guī)。如：德國、韓國、日本61．強制繳費籌資方式的優(yōu)點資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強，可以根據(jù)國力和國民收入水平進行調節(jié)，靈活性較高；社會共濟性較強，在法定的大范圍內實現(xiàn)風險分攤保險效率較高，制度統(tǒng)一，運行集中，管理成本較低；有專門的社會保險機構，對費用的增長有一定的控制能力；72.強制繳費籌資方式的缺點主要實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”

4、制，在人口老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出這種籌資模式的特點是用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病.每年籌集的醫(yī)療保險費和當年的醫(yī)療保險基金支出基本平衡。84、現(xiàn)收現(xiàn)付制原則現(xiàn)收現(xiàn)付模式(非基金式)：是一種以近期橫向收支平衡原則為指導的基金籌集方式。作法：首先對當年或近期內社會醫(yī)療保險所需支付的費用進行測算，然后按照需要分攤到參加社會醫(yī)療保險的單位和個人，按照統(tǒng)一的比例進行提取、繳納，當年提取，當年支付，保持基金的基本平衡，并不考慮社會醫(yī)療保險基金的儲備。9但是現(xiàn)收現(xiàn)付制也存在一定的缺陷：（1）無法應對大規(guī)模的風險爆發(fā)；（2）不

5、適用經(jīng)濟不景氣的時期；（3）在人口老齡化的情況下，代際矛盾突出。10（三）國家收稅式稅收式：國家通過財政征稅的形式籌集醫(yī)療保險基金，然后由中央或地方政府逐級通過預算撥款的方式給醫(yī)療服務供方提供資金，為本國居民提供免費或低收費的醫(yī)療服務。特點：高度集中管理，適用于實施國家醫(yī)療保險模式，如，英國。優(yōu)點：A、資金大量，來源穩(wěn)定；B、社會公平性高，全民享受，人人平等；C、社會共濟能力強，全民分擔風險；D、控制醫(yī)療費用的能力較強；E、利于宏觀調控，計劃性強。缺陷：A、政府參與過多，服務效率低下；B、稅收政策決定資金來源，醫(yī)

6、療保險相對獨立性差；C、富國可行（如英、加、北歐等），發(fā)展中國家不易采用。11（四）儲蓄賬戶模式儲蓄帳戶式：國家通過法律規(guī)定，強制要求每一個有工作的人，包括個體業(yè)主，都要儲蓄醫(yī)療基金，建立個人醫(yī)療帳戶，以防風險。特點：以一代人或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵御疾病風險。優(yōu)點：A、解決了老齡者籌資和代際矛盾；B、提高費用意識，增強需方費用制約機制；C、滿足不同層次消費者需求，促進醫(yī)療機構競爭；D、政府負擔輕。缺陷：A、社會公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社會共濟能力。12保險基金費用籌集費用支付費用支付:是醫(yī)療保險職能

7、最終實現(xiàn)的基本途徑,是醫(yī)療保險改革中的重點和難點13費用支付的概述供方支付醫(yī)療保險基金（保險人）被保險人繳納保費醫(yī)療服務需方（被保險人）醫(yī)療服務供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方支付14第二節(jié)需方的費用支付方式:醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付15㈠扣除保險-起付線所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其余費用全部或部分由保險機構支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用水平，被稱為起付線或起保線。16扣除保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率起付線17優(yōu)點：⑴管

8、理成本較少；⑵增強被保險人費用意識；⑶有利于保大病。18關鍵即難點：起付線的確定過低：費用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病19存在的問題：超過起付線后，過量服務利用(道德?lián)p害)的問題。20㈡共付保險共付保險(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個人支付80％，保險機構支付