社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算

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1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第一節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算大數(shù)法則：用來說明大量的隨機(jī)現(xiàn)象由于偶然性相互抵消所呈現(xiàn)的必然數(shù)量規(guī)律的一系列定理的統(tǒng)稱，是保險(xiǎn)經(jīng)營的重要數(shù)理基礎(chǔ)。大數(shù)法則應(yīng)用于保險(xiǎn)得出最有意義的結(jié)論：當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的數(shù)量足夠大時(shí)，通過以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算出來的估計(jì)損失概率與實(shí)際概率的誤差將很小。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第一節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測算的基本原理1、醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)指向是疾病風(fēng)險(xiǎn)，衡量疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最常用的指標(biāo)是發(fā)病率，它反映在一定時(shí)期內(nèi)某一群體中疾病發(fā)生人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的百

2、分比。根據(jù)大數(shù)法則是可測的。2、社會醫(yī)療保險(xiǎn)雖與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多有不同，但精算的原理和思想是相同的。3、醫(yī)療費(fèi)用可分解為發(fā)生次數(shù)（N）和每次費(fèi)用的賠付額度（X）。N可不計(jì)門診次數(shù)，只幾計(jì)住院次數(shù)；X可計(jì)實(shí)際費(fèi)用（Y）的一定比例（%）。4、總索賠S=N1×（Y1×X）+N2×（Y2×X）+N3×（Y3×X）···5、根據(jù)大數(shù)法則，總索賠（總給付）是可測算的。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第一節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金測算的基本原則1、基本醫(yī)療需求原則：只能提供基本醫(yī)療保障；2、社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)

3、險(xiǎn)原則：由國家、用人單位和個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)；3、公平與效率相結(jié)合原則：“大病”補(bǔ)償體現(xiàn)公平，個(gè)人帳戶體現(xiàn)效率；4、以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余原則：“收支平衡”保證基本運(yùn)營，“略有節(jié)余”能夠以防不測；5、可行性原則：經(jīng)濟(jì)可行性，政策可行性，組織可行性；6、非營利性（社會福利性）原則：以滿足勞動(dòng)者的基本醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第一節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測算基本數(shù)據(jù)1、前三年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)：公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)數(shù)、單位負(fù)擔(dān)數(shù)、醫(yī)院負(fù)擔(dān)數(shù)；2、前三年勞保醫(yī)療支出數(shù)：來源

4、于勞動(dòng)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；3、前三年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出數(shù)；4、前三年職工工資總額：來源于國家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)資料。5、根據(jù)“以支定收”原則，用人單位繳費(fèi)率=×100%前三年全市職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出前三年全市在職職工工資總額第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本原則1、多方負(fù)擔(dān)原則：由國家、單位、個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)；2、基本保障原則：讓參保人享受基本的藥物、基本診療服務(wù)、基本醫(yī)療設(shè)施服務(wù)；3、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、合理增長原則：合理確定基本醫(yī)療保

5、險(xiǎn)水平的基線，科學(xué)合理地確定繳費(fèi)比例；4、發(fā)展性原則：籌資比例和基數(shù)要隨社會生產(chǎn)力的水平和社會發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道1、企業(yè)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2、勞動(dòng)者個(gè)人繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；3、政府的財(cái)政資助：稅收政策、利率政策、財(cái)政政策、國家財(cái)政直接撥款；4、基金的投資收益：購買國家債券，投入銀行以獲得利息收入。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式1、現(xiàn)收現(xiàn)付模式(非基金

6、式)：是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。作法：首先對當(dāng)年或近期內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)所需支付的費(fèi)用進(jìn)行測算，然后按照需要分?jǐn)偟絽⒓由鐣t(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，按照統(tǒng)一的比例進(jìn)行提取、繳納，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，保持基金的基本平衡，并不考慮社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的儲備。特點(diǎn)：A、實(shí)施期限不長；B、以支定收，即收即付；C、籌資規(guī)模不大；D、只留供周轉(zhuǎn)用的少量儲備金（二、三個(gè)月即可），不提取大量積累基金。優(yōu)點(diǎn)：A、簡單易行；B、負(fù)擔(dān)較輕；C、有較好的互助共濟(jì)性；D、容易納入財(cái)政預(yù)算；E、可避免通貨膨脹影響。缺陷：A、難應(yīng)對大風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)；

7、B、不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)發(fā)生。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式2、完全累進(jìn)模式(基金式)：是一種以遠(yuǎn)期縱向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。作法：測算經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口、退休比率、工資指數(shù)、預(yù)期平均壽命、利率、為生服務(wù)狀況、患病率后，要求投保者的單位和個(gè)人在整個(gè)就業(yè)或投保期間，按分?jǐn)偙壤?，以逐月儲蓄積累方式籌集社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。特點(diǎn)：A、可確定在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)收支平衡的總的平均繳費(fèi)比率；B、收大于支時(shí)，差額可作以后的儲備金；C、支大于收時(shí)，儲備金及其保值增值的收入可彌

8、補(bǔ)差額，實(shí)現(xiàn)平衡。優(yōu)點(diǎn)：A、自籌自用，可增強(qiáng)保險(xiǎn)意識；B、可較長時(shí)期抵御風(fēng)險(xiǎn)；C、基金來源穩(wěn)定；D、滯后消費(fèi)，可積累資金；缺陷：A、實(shí)施難，變量多；B、難以預(yù)測變動(dòng)的利率。第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算、籌集、支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式3、