廣州市社會保險工傷待遇申請表

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1、廣州市社會保險工傷待遇申請表工傷事故所在單位(蓋章)個人基本信息工傷(亡)人員姓名個人編號身份證號碼工傷發(fā)生時間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動電話個人開戶銀行個人實名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇發(fā)放支付方式（請?zhí)盍小爸Ц吨羻挝毁~戶”或“支付至個人賬戶”字樣）單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼附件工傷認(rèn)定書文號工傷確認(rèn)結(jié)論（是否）鑒定結(jié)論書文號勞動能力鑒定結(jié)論（等級）五至十級工傷人員是否保留勞動關(guān)系是□否□護(hù)理等級解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算是□否□一至四級待遇申領(lǐng)方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系

2、，終生領(lǐng)取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的兩種方法，決定選擇第種方式領(lǐng)取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。備注：以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。申請人簽名：申請日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和申請人各一份。關(guān)于一至四級傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明方式一：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金

3、，標(biāo)準(zhǔn)與方式二第1點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計發(fā)至本人死亡），標(biāo)準(zhǔn)與方式二第2點相同；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。標(biāo)準(zhǔn)與方式二第3點相同；4、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由工傷保險基金承擔(dān)。方式二：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘

4、為21個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。按照工傷職工生活自理障礙等級支付生活護(hù)理費，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60%、50%、40%和30%比例按月發(fā)放；4、工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；5、職工因工

5、致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。備注：1、傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額。2、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險金的調(diào)整辦法調(diào)整。