廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表

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1、附件1廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表工傷事故所在單位(蓋章)支付方式：□單位□個(gè)人個(gè)人基本信息工傷(亡)人員姓名個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼工傷發(fā)生時(shí)間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動(dòng)電話個(gè)人開(kāi)戶銀行個(gè)人實(shí)名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號(hào)待遇享受人姓名待遇享受人身份證號(hào)碼供養(yǎng)直系親屬姓名性別出生日期關(guān)系戶口所在地(通訊地址)備注單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號(hào)單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼附件工傷認(rèn)定書(shū)文號(hào)工傷確認(rèn)結(jié)論（是否）鑒定結(jié)論書(shū)文號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）護(hù)理等級(jí)一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門鑒定為殘廢級(jí)

2、，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的三種方法，決定選擇第種方式領(lǐng)取本人的工傷保險(xiǎn)待遇。方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系并一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系。備注：以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu).用人單位和申請(qǐng)人各一份。關(guān)于一至四級(jí)傷殘待遇申領(lǐng)方式

3、的說(shuō)明方式一：根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第二十六條，工傷職工被鑒定殘疾等級(jí)后，按規(guī)定享受待遇。（一）一次性傷殘補(bǔ)助金。以工傷職工本人工資為基數(shù)計(jì)發(fā)：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資；（二）傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一至四級(jí)的，應(yīng)當(dāng)退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系、辦理殘疾退休手續(xù)，由工傷保險(xiǎn)基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計(jì)發(fā)至本人死亡。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，按照

4、當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的調(diào)整辦法調(diào)整。方式二：按照國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定執(zhí)行。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資；（二）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)

5、基金補(bǔ)足差額；（三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。方式三：根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第二十七條規(guī)定，一至四級(jí)殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系并一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照第二十六條第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金，終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金以工傷職工本人工資為基數(shù)計(jì)發(fā)：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資

6、，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資。（二）傷殘津貼。按照條例第二十六條第（二）項(xiàng)規(guī)定的傷殘津貼的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)一次性計(jì)發(fā)十年；（三）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金以本人工資為基數(shù)，一級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)15個(gè)月，二級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)14個(gè)月，三級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)13個(gè)月，四級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)12個(gè)月。（四）需要護(hù)理的，生活護(hù)理費(fèi)按照第二十四條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)十年。護(hù)理費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)的一定比例按月計(jì)發(fā)，一級(jí)為百分之六十，二級(jí)為百分之五十，三級(jí)為百分之四十，四級(jí)為百分之三十。