廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表

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1、廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表工傷事故所在單位(蓋章)是否建筑企業(yè)：是□否□個(gè)人基本信息工傷(亡)人員姓名個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼工傷發(fā)生時(shí)間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動(dòng)電話待遇支付信息待遇享受人姓名待遇享受人身份證號(hào)碼待遇發(fā)放支付方式□對(duì)私支付（支付至個(gè)人賬戶）□對(duì)公支付（支付至單位賬戶）個(gè)人開戶銀行（對(duì)私支付填寫）個(gè)人銀行賬號(hào)（對(duì)私支付填寫）單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號(hào)單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼其他工傷認(rèn)定書文號(hào)工傷確認(rèn)結(jié)論□是□否鑒定結(jié)論書文號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）五至十級(jí)工傷人員是否保留勞動(dòng)關(guān)系是□否□護(hù)理等級(jí)解除勞動(dòng)合同時(shí)間工傷食宿交通費(fèi)核算是□

2、否□一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門鑒定為殘廢___級(jí)，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的兩種方法，決定選擇第___種方式領(lǐng)取本人的工傷保險(xiǎn)待遇。方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。備注：以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。工傷職工本人簽名：申請(qǐng)日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請(qǐng)表。關(guān)于一至四級(jí)傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明方式一：

3、職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)與方式二第1點(diǎn)相同；2、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險(xiǎn)基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計(jì)發(fā)至本人死亡），標(biāo)準(zhǔn)與方式二第2點(diǎn)相同；3、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。標(biāo)準(zhǔn)與方式二第3點(diǎn)相同；4、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。方式二：職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，享

4、受以下待遇：1、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；2、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。按照工傷職工生活自理障礙等級(jí)支付生活護(hù)理費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60%、50%、40%和

5、30%比例按月發(fā)放；4、工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。備注：1、傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。2、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的調(diào)整辦法調(diào)整。廣州市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）工傷事故所在單位(蓋章)廣州市*****公司是否建筑企業(yè)：是□√否□個(gè)人基本信息工傷(亡)人員姓名李**個(gè)人編號(hào)0123456789身份證號(hào)碼440*****

6、********工傷發(fā)生時(shí)間2015.11.1家庭聯(lián)系地址*省*市*區(qū)*路*號(hào)郵政編碼510000家庭聯(lián)系電話020-8*******-移動(dòng)電話13*********待遇支付信息待遇享受人姓名李**待遇享受人身份證號(hào)碼44****************待遇發(fā)放支付方式□對(duì)私支付（支付至個(gè)人賬戶）√□對(duì)公支付（支付至單位賬戶）個(gè)人開戶銀行（對(duì)私支付填寫）個(gè)人銀行賬號(hào)（對(duì)私支付填寫）單位信息工傷事故所在單位名稱廣州市*****公司單位編號(hào)71******單位聯(lián)系電話8******單位聯(lián)系地址越秀區(qū)*路*號(hào)聯(lián)系人姓名劉**郵政編碼510000其他工傷認(rèn)定書文號(hào)******工傷確認(rèn)結(jié)

7、論√□是□否鑒定結(jié)論書文號(hào)******勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）三級(jí)五至十級(jí)工傷人員是否保留勞動(dòng)關(guān)系是□否□護(hù)理等級(jí)四級(jí)解除勞動(dòng)合同時(shí)間工傷食宿交通費(fèi)核算是□√否□一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門鑒定為殘廢__三_級(jí)，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的兩種方法，決定選擇第_一_種方式領(lǐng)取本人的工傷保險(xiǎn)待遇。方式二：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。備注：以上