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《廣州市社會保險工傷待遇申請表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、廣州市社會保險工傷待遇申請表工傷事故所在單位(蓋章)個人基本信息工傷(亡)人員姓名個人編號身份證號碼工傷發(fā)生時間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動電話個人開戶銀行個人實名制銀行轉帳帳號待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇發(fā)放支付方式（請?zhí)盍小爸Ц吨羻挝毁~戶”或“支付至個人賬戶”字樣）單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼附件工傷認定書文號工傷確認結論（是否）鑒定結論書文號勞動能力鑒定結論（等級）五至十級工傷人員是否保留勞動關系是□否□護理等級解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算是□否□一至四級待遇申領方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關
2、系，終生領取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的三種方法，決定選擇第種方式領取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動關系并一次性享受工傷保險待遇的，應當與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構計發(fā)一次性傷殘補助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補助金，終結工傷保險關系。備注：以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。申請人簽名：申請日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機構、用人
3、單位和申請人各一份?！?—關于一至四級傷殘待遇申領方式的說明方式一：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式二第1點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標準按月計發(fā)至本人死亡），標準與方式二第2點相同；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。標準與方式二第3點相同；4、按照規(guī)定應當由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由工傷保險基金承擔。方式二：職工因工致殘被
4、鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。按照工傷職工生活自理障礙等級支付生活護理費，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上
5、年度職工月平均工資的60%、50%、40%和30%比例按月發(fā)放；4、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。方式三：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級至四級傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動關系并一次性享受工傷保險待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構按照以下規(guī)定支付工傷保險待遇費用，終結工傷保險關系，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與
6、方式二第1點相同；2、傷殘津貼按照《工傷保險條例》第二十九條第一款第二項規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年；3、一次性工傷醫(yī)療補助金，以本人工資為基數(shù)，一級傷殘的計發(fā)十五個月，二級傷殘的計發(fā)十四個月，三級傷殘的計發(fā)十三個月，四級傷殘的計發(fā)十二個月；4、需要護理的，生活護理費按照《廣東省工傷保險條例》第二十七條第二款規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年。備注：1.傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。2.傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險金的調整辦法調整。—2—
