新農合基金預警監(jiān)控方案

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1、新農合基金預警監(jiān)控方案為保證新農合基金運行平穩(wěn)安全，防止基金風險，通過加強對基金運行日常監(jiān)管和資金風險預警，及時采取有效的基金監(jiān)管措施，保證實現(xiàn)合作醫(yī)療基金收支平衡，略有節(jié)余的目標，特制定本方案。一、加強基金運行日常監(jiān)管（一）發(fā)揮農合駐院代表在基金監(jiān)管的作用。駐院代表每天要監(jiān)控住院病人情況，濾布廠核對住院信息、審核住院費用清單，巡查病人。發(fā)現(xiàn)異常情況的，要及時與醫(yī)院經(jīng)管科室和醫(yī)務人員核實情況，并做好核實結果記錄。發(fā)現(xiàn)不符合指征住院、掛床和不合理檢查、不合理用藥情況的，及時向醫(yī)院反饋，及時整改。農合管理中心要統(tǒng)一駐院代表工作規(guī)范，加強對駐院代表工作的監(jiān)管和指導，每周向區(qū)農合辦報送異常情況匯總

2、表。（二）建立病歷抽查制度。農合管理中心每個季度抽查各定點醫(yī)院病歷10-20份，組織醫(yī)療專家集中評閱，通報檢查結果，對發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)藥費用，按照合作醫(yī)療定點醫(yī)院服務協(xié)議規(guī)定處理。（三）建立醫(yī)藥費用通報制度。每月定期向定點醫(yī)院發(fā)布醫(yī)藥費用和補償情況，預警超支情況，及時為醫(yī)院自我調整提供參考。二、建立基金風險預測預警機制農合管理中心根據(jù)農合基金收支計劃和各定點醫(yī)院以往醫(yī)療費用情況，設置全區(qū)和各定點醫(yī)院每個月基金風險預警參考指標（警戒線），每個月基金運行情況與預警參考指標對比，提前了解并預測農合基金運行風險情況，并根據(jù)預測情況做出及時應對措施，以保證基金的安全。各項指標在警戒線以內的，基金運行安

3、全；各項指標超出警戒線4%以內的，要釆取適當?shù)目刂拼胧?；各項指標超出警戒線4%以上的，要采取嚴厲的控制措施。（一）超過月度警戒線4%以內：具體分析各醫(yī)院基金使用情況，分析異常數(shù)據(jù)產生原因，及時向有關醫(yī)院反饋情況，要求定點醫(yī)院采取措施嚴格控制農合醫(yī)療費用的不合理增長，壓濾機濾布加大日常監(jiān)管力度；（二）超過月度預警線4%以上：對具體超支醫(yī)院加大病歷抽查和日常監(jiān)管力度，組織專家到醫(yī)院進行檢查，抽查當月病歷50%以上，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)或不合理診療行為的，嚴肅處理，按照“協(xié)議”扣減相關費用，并通報批評。三、建立風險金啟動機制第三季度對全年的基金運行總體情況進行評估和年度風險預測。如果通過預測，發(fā)現(xiàn)基金存

4、在超支的可能性，向區(qū)財政局和區(qū)政府申請啟用風險金，并加強基金使用的監(jiān)控，每月都要抽查10%以上的病歷進行分析，將基金控制效果不明顯的定點醫(yī)院列為重點整改單位，并通報批評。