新農(nóng)合有關(guān)政策解讀-2011

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1、新農(nóng)合補(bǔ)償主要政策與服務(wù)監(jiān)管省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處戴能光dng3769@163.comhnsncws@163.com。密碼：123456abc主要內(nèi)容一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管三、省級定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)暨即時結(jié)報協(xié)議一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案2011年2月17日，省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號），自3月1日起實(shí)施。合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風(fēng)險基金。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不

2、應(yīng)超過基金總額的25%（57.5元）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。（一）規(guī)范基金使用新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（二）明確基金補(bǔ)償范圍4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。（二）補(bǔ)償方案醫(yī)療

3、費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。(社會保險法)實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費(fèi)部分納入門診家庭賬戶，并從財政補(bǔ)助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。目前已實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實(shí)施原補(bǔ)償模式。（三）全面推

4、行門診統(tǒng)籌1、合理設(shè)置起付線和封頂線住院起付線:鄉(xiāng)級100元縣級400元市級1000元省級及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％。大病補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償（四）規(guī)范住院補(bǔ)償2、科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例、分級分段醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級100元＜醫(yī)療費(fèi)用≤500元部分50%左右500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1500元部分75%左右醫(yī)療費(fèi)用＞

5、1500元部分80%左右縣級400元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000元部分50%左右1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤5000元部分65%左右醫(yī)療費(fèi)用＞5000元部分70%左右市級1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤10000元部分55%10000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分65%醫(yī)療費(fèi)用＞20000元部分70%省級及省外1500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分45%20000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤30000元部分55%醫(yī)療費(fèi)用＞30000元部分65%3、實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償，不受本方案規(guī)定的起付線和補(bǔ)償比例

6、限制。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償5、為鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用《國家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（20

7、10年版）》（507種）內(nèi)的藥品補(bǔ)償比例應(yīng)比非基本藥物提高10個百分點(diǎn)。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償6、鼓勵和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低100元；參合農(nóng)民住院費(fèi)用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用報銷比例提高10%?！秶一舅幬锬夸?基層部分》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補(bǔ)償比例。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償7、鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償；結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩

8、國家專項補(bǔ)助項目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償；對農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實(shí)行限價內(nèi)免費(fèi)（限價550元），在縣級及縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元。（四）規(guī)范住院補(bǔ)償（四）規(guī)范住院補(bǔ)償8、對于其他政策規(guī)