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《關(guān)于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。
1、關(guān)于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見黑人保發(fā)〔2010）50號各市（地）、縣（市）人力資源和社會保障局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會保障局，省森工總局勞動和社會保障局：為加快推進我省城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）工作，有效提高參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障水平，從而進一步擴人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實有效減輕參保居民門診醫(yī)療費用個人負扌口，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，現(xiàn)就我省全面開展城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作有關(guān)事宜提出如下意見：—、基本原則（-）堅持城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡、略有結(jié)余的前提下，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。（
2、二）堅持垂點解決參保居民門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費用，擴大參保居民的醫(yī)療保險待遇受益面。（三）堅持基本保障，避免變成福利補償。門診統(tǒng)籌待遇水平與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，與當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平相適應(yīng)。（四）堅持依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療機構(gòu)，實行定點醫(yī)療機構(gòu)就診制。二、工作目標及適用范圍全省各級醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)2010年內(nèi)要全部開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的范圍原則上應(yīng)與居民醫(yī)保覆蓋人群和一致。已經(jīng)從覆蓋特姝人群起步的地區(qū)，應(yīng)隨門診統(tǒng)籌的開展將其他居民全部納入,并做好政策銜接工作。三、籌資標準及資金
3、來源城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌所需費用在城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬、單獨統(tǒng)計。門診統(tǒng)籌所需資金要利用新增財政補助資金和基金結(jié)余，資金不足時可以通過適當提高居民醫(yī)保籌資標準、個人繳費標準予以解決。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用原則上按城鎮(zhèn)居民基木醫(yī)療保險費籌集總額的30%左右提取，并隨著籌資標準的提高和管理手段的改進，逐步增加門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用的提留比例。四、支付范圍和標準（一）支付范圍：門診統(tǒng)籌重點保障參保居民反映負擔較大的多發(fā)?。ǔＲ姴。┖吐圆?，具體列入支付范圍的病種由各統(tǒng)籌地區(qū)具體確定，也可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步。已納入居民門診特殊疾病統(tǒng)籌的病種不在居民門診統(tǒng)籌
4、范疇。（-）支付標準：根據(jù)門診統(tǒng)籌的特點，完善基本醫(yī)療保險基金支付政策。門診統(tǒng)籌原則上單獨設(shè)立起付標準、最高支付限額。齊地要充分考慮基金承受能力、醫(yī)療資源有效利用和門診就診特點等因素，合理確定門診起付線的水平和方式。門診就醫(yī)如定點在不同的層級的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當設(shè)定不同的起付線，拉開支付差距；封頂線原則上按不低于當?shù)卮尉T診費用的2倍水平確定，不得以籌資標準設(shè)定封頂線。起付標準以上、最高支付限額以卜?的醫(yī)療費用按一定比例由醫(yī)療保險基金和個人分擔。起付標準以卜、最高支付限額以上的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。具體的起付標準、最高支付限額、個人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險基金承受能力和門診醫(yī)療消
5、費水平確定。支付比例應(yīng)按照“保障適度,注重受益面”的原則合理確定，起步階段門診統(tǒng)籌基金的支付比例原則上不低于30%,今后可隨經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。對經(jīng)過門診統(tǒng)籌支付后、負擔仍較重的門診醫(yī)療費用，可探索適當、規(guī)范、程序透明的“二次補償”，減輕患者負擔。五、醫(yī)療服務(wù)范圍門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)范圍原則上執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，為保證門診實際服務(wù)需要，省人力資源和社會保障廳將結(jié)合基層醫(yī)療一衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)規(guī)定，指導統(tǒng)籌地區(qū)完善門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)范圍管理措施。六、費用結(jié)算辦法為控制醫(yī)藥費用不合理支出，各地要積極探索采取總額預付、定額包干、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等結(jié)算方式，從而調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療
6、費用成本的積極性，提高基金使用效率。居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)就門診統(tǒng)籌服務(wù)人群、服務(wù)水平和費用補償?shù)确窖炗喎?wù)協(xié)議，確定結(jié)算辦法和結(jié)算標準。經(jīng)辦機構(gòu)也可采取談判或招標方式，在一定的服務(wù)范圍內(nèi)確定按人頭付費額度，強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人利益的責任，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用成本的積極性。七、就醫(yī)管理開展居民門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屮心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建議完善，逐步將支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。（一）居民
7、門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)由各級人力資源和社會保障部門（勞動保障部門）確定，原則上在已列入定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或?qū)W校醫(yī)療機構(gòu)屮選擇。其他醫(yī)療機構(gòu)也可列入定點醫(yī)療機構(gòu)，但基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例要明顯高于其它醫(yī)療機構(gòu)，以合理引導參保居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。（-）參保人員按照就近就醫(yī)、方便管理的原則，可以選擇1-2所定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屮心、站（所）和1所縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療
